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1、通化市人民医院疼痛治疗知情同意书患者姓名：性别：年龄：门诊号：科室：病房：床位：住院号：疾病介绍和治疗建议医生已告知我因，需要进行治疗。具体的治疗技巧根据不同病人的情况可能有所不同， 医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容。治疗潜在风险和对策：医生告知我如下不常见的风险可能发生，具体的治疗术式根据不冋病人的情况有所 不冋，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与 我的医生讨论。I. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到局麻药中 毒、严重的过敏性休克、心跳呼吸骤停等，甚至危及生命。2我理解由于过度紧张或疲劳等可能造成晕针。3. 我
2、理解因治疗中微小血管损伤而造成局部皮下血肿、瘀斑。4. 我理解有较小的几率因人体解剖结构变异造成神经、肌腱损伤。5. 我理解有极小的几率胸背部治疗时因解剖结构异常造成气胸、血胸。6. 我理解颈部阻滞治疗时易出现霍纳综合症、喉返神经麻痹。7. 我理解行银质针治疗时有极小的几率造成烫伤。&我理解椎旁及硬膜外腔阻滞时有极小的几率出现硬膜外血肿造成截瘫，误入蛛网 膜下腔致头痛。9. 我理解较小的几率出现术后穿刺部位感染。10. 我理解术后可能出现一过性疼痛加重、一过性运动感觉异常。II. 我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：1）医生将以良好的医德医术为患者治疗，力争将风险降到最低限度。如有意外发生
3、， 医生有权从病人利益出发进行必要的治疗。2）有些病例可能需要多次治疗。3）治疗最终达到的效果最长可能需要3个月的时间才能得出结论。有些患者术后很 快就能够疼痛消失功能恢复，有些患者则需要较长时间才能取得疗效。术后症状恢 复的情况取决于病灶的部位、范围、病程以及术后康复、戒除不良工作生活方式等 因素。手术后在一定时期内可能需要维持关节外固定和休息。12.我理解如果我有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病在术 中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外致生命危险。13.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响治疗效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及术后可能发生的并发症 和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。患者意见患者签名 签名时间 年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的委托人在此签名：患者授权人签名 与患者关系 签名时间 年 月 日时医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及术后可能发生的并发症和风险、 可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医生签名 签名时间 年月日时
