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1、腰椎穿刺术和脑脊液检查（一）【适应症】（20分）1.脑和脊髓炎症性疾病的诊断。2. 脑和脊髓血管性疾病的诊断。3.气脑造影和脊髓腔碘油造影。4.初期颅高压的诊断性穿刺。5.鞘内给药。6.蛛网膜下腔出血放出少量血性脑脊液以缓解症状。（二）【禁忌症】（10分）1.严重颅内压增高或已出现脑疝迹象者。2.穿刺部位的皮肤、皮下软组织或脊柱有感染时。3.颅内占位性病变，特别是后颅窝占位性病变。（三）【准备工作】（10分）器械：腰椎穿刺包、手套、闭式测压表或玻璃测压管、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药）、需作培养者，准备培养基。（四）【操作方法】（40分）1.通常取弯腰侧卧位,背部和床面垂直。2.
2、通常选腰3-4椎间隙，并做好标记。3.自中线向两侧进行常规皮肤消毒。打开穿刺包，戴无菌手套，并检查穿刺包内器械，铺无菌洞巾。4.2利多卡因局部麻醉。5.用20号穿刺针（小儿用21-22号）沿棘突方向缓慢刺入，进针过程中针尖碰到骨质时，应将针退至皮下待纠正角度后再进行穿刺。成人进针约4-6cm（小儿约3-4cm）时，即可穿破硬脊膜而达蛛膜网下腔。6.拔出针芯，可见脑脊液滴出，接测压管，让病人双腿慢慢伸直，记录脑脊液压力。缓慢放液（不超过2-3ml）送化验检查。7.毕插入针芯拔出穿刺针。穿刺点碘酒消毒，敷以消毒纱布并用胶布固定。8.术后平卧4-6小时。 姓 名项 目适应证（6点）20分禁忌症（3点
3、）10分准备工作（2点）10分操作方法（8点）60分无菌概念1 消毒留有空白区（扣10分）2 消毒时间过短 （扣5分）3 忘戴口罩和帽子 （扣5分）4 戴手套过程及操作过程手碰到任何周边有菌物体 （扣20分）5 铺洞巾后上下或左右移动洞巾（扣5分）6 抽麻药时针尖碰到安瓿瓶口 （扣10分）7穿刺包内任何物体触及周边物体再回放入穿刺包内 （扣10分）总分科别： 腰椎穿刺评分表 年 月 日 考核专家：胸膜腔穿刺术【适应征】(15分)1.诊断性穿刺，以拟定积液的性质。2.穿刺抽液或抽气以减轻对肺脏压迫或抽吸脓液治疗浓胸。3.胸腔内注射药物或人工气胸治疗。【禁忌症】（5分）出血性疾病及体质衰弱、病情危
4、重，难于耐受操作者应慎用。【准备工作】（10分）1.向病人说明穿刺的目的，消除顾虑及精神紧张。2.器械准备：胸腔穿刺包，手套、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药）、椅子、痰盂、盛采集标本的器皿。如需胸腔内注药，应准备好所需药品。3.胸腔穿刺批准书签订。【操作方法】1.病人体位：患者取坐位，面向椅背，双手前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上，不能起床者，可取半卧位，患侧前臂置于枕部。（5分）2.穿刺点定位：（15分）胸腔穿刺抽液：先进行胸部叩诊，选择实音明显的部位进行穿刺，穿刺点可用甲紫在皮肤上作标记。常选择肩胛下角线79肋间。腋后线78肋间。腋中线67肋间。腋前线56肋间。包裹性胸腔积液，
5、可结合X线及超声波定位进行穿刺。气胸抽气减压：穿刺部位一般选取患侧锁骨中线第2肋间或腋中线45肋间。3.消毒：分别用碘酒、乙醇在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm。解开穿刺包，戴无菌手套，检查穿刺包内器械，注意穿刺针是否通畅，铺盖消毒孔巾。（10分）4.局部麻醉：以2ml注射器抽取2利多卡因5ml，在穿刺点肋骨上缘作自皮肤到胸膜壁层的局部麻醉，注射前应回抽，观测无气体、血液、胸水后，方可推注麻醉药。（10分）5.穿刺：先用止血钳夹住穿刺针后的橡皮胶管，以左手固定穿刺部位局部皮肤，右手持穿刺针（用无菌纱布包裹），沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入，当针锋抵抗感忽然消失后表达针
6、尖已进入胸膜腔，接上50ml注射器，由助手松开止血钳，助手同时用止血钳协助固定穿刺针。抽吸胸腔液体，注射器抽满后，助手用止血钳夹紧胶管，取下注射器，将液体注入盛器中，记载并送化验检查，抽液量初次不超过600ml，以后每次不超过1000ml。若需胸腔内注药，在抽液完后，将药液用注射器抽好，接在穿刺针后胶管上，回抽少量胸水稀释，然后缓慢注入胸腔内。气胸抽气减压治疗，在无特殊抽气设备时，可以按抽液方法，用注射器反复抽气，直至病人呼吸困难缓解为止。（20分）6.术后解决（10分）（1）抽液完毕后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位，以胶布固定，让病人静卧休息。（2）观测术后反映，注意并发症，如
7、气胸，肺水肿等。 姓 名项 目适应证（3点）15分禁忌症（4点）5分准备工作（4点）10分操作方法（5点）70分无菌概念1 消毒留有空白区（扣10分）2 消毒时间过短 （扣5分）3 忘戴口罩和帽子 （扣5分）4 戴手套过程及操作过程手碰到任何周边有菌物体 （扣20分）5 铺洞巾后上下或左右移动洞巾（扣5分）6 抽麻药时针尖碰到安瓿瓶口 （扣10分）7穿刺包内任何物体触及周边物体再回放入穿刺包内 （扣10分）总分科别： 胸腔穿刺评分表 年 月 日 考核专家： 腹膜腔穿刺术【适应征】（10分）1.抽液作化验和病理检查，以协助诊断。2.大量腹水引起严重胸闷、气短者，适量放液以缓解症状。3.行人工气腹
8、作为诊断和治疗手段。4.腹腔内注射药物。5.进行诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积脓、积血。【禁忌症】（10分）1.严重肠胀气。2.妊娠。3.因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者。4.噪动、不能合作或肝性脑病先兆。【准备工作】（10分）器械准备：腹腔穿刺包、手套、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药）。【操作方法】1.嘱患者排尿，以免刺伤膀胱。（5分）2.取平卧位或斜坡卧位。如放腹水，背部垫好腹带。3.穿刺点选择：（20分）（1）脐和髂前上棘间连线外13和中13的交点为穿刺点。放腹水时通常选用左侧穿刺点。（2）脐和耻骨联合连线的中点上方1cm,偏左或右11.5cm处。（3）若行诊断性腹腔灌洗术
9、，在腹中线上取穿刺点。4.常规消毒皮肤，术者戴无菌手套，铺无菌孔巾，并用12%普鲁卡因2ml作局麻，须深达腹膜。（5分）5.作诊断性抽液时，可用穿刺长针头连接注射器，左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处刺入皮肤后，以45度斜刺入腹肌，再垂直刺入腹腔，抵抗感忽然消失时，表达已进入腹腔。抽液后拔除穿刺针，揉压针孔，局部涂以碘酒，盖上无菌纱布，用胶布固定。（10分）6.腹腔内积液不多，腹腔穿刺不成功，为明确诊断，可行诊断性腹腔灌洗，采用与诊断性腹腔穿刺相同的穿刺方法，把有侧孔的塑料管置入腹腔，塑料管尾端连接一盛有5001000ml无菌生理盐水的输液瓶，倒挂输液瓶，使生理盐水缓缓流入腹腔，当液体流完或
10、病人感觉腹胀时，把瓶放正，转至床下，使腹内灌洗液借虹吸作用流回输液瓶中。灌洗后取瓶中液体作检查。拔出穿刺针，局部碘酒消毒后，盖无菌纱布，用胶布固定。（20分）7.腹腔放液减压时，用胸腔穿刺的长针外连一长的消毒橡皮管，用血管钳夹住橡皮管，从穿刺点自上向下斜行渐渐刺入，进入腹腔后腹水自然流出，再接乳胶管放液于容器内。放液不易过多，过快，第一次不超过1000ml，此后每次一般不超过3000ml。放液完毕拔出穿刺针，用力按压局部，碘酒消毒后盖上无菌纱布，用胶布固定，缚紧腹带。（10分） 姓 名项 目适应证（5点）10分禁忌症（4点）10分准备工作（2点）10分操作方法（7点）70分无菌概念1 消毒留有
11、空白区（扣10分）2 消毒时间过短 （扣5分）3 忘戴口罩和帽子 （扣5分）4 戴手套过程及操作过程手碰到任何周边有菌物体 （扣20分）5 铺洞巾后上下或左右移动洞巾（扣5分）6 抽麻药时针尖碰到安瓿瓶口 （扣10分）7穿刺包内任何物体触及周边物体再回放入穿刺包内 （扣10分）总分科别： 腹腔穿刺评分表 年 月 日 考核专家：骨髓穿刺术及骨髓活体组织检查术 (一)骨髓穿刺术 骨髓穿刺术(bone marrow puncture)是采集骨髓液的一种常用诊断技术。临床上骨髓穿刺液常用于血细胞形态学检查，也可用于造血干细胞培养、细胞遗传学分析及病原生物学检查等，以协助临床诊断、观测疗效和判断预后等。
12、 【方法】 1选择穿刺部位髂前上棘穿刺点：髂前上棘后l2cm处，该处骨面平坦，易于固定，操作方便，危险性极小。髂后上棘穿刺点：骶椎两侧、臀部上方突出的部位。胸骨穿刺点：胸骨柄、胸骨体相称于第1、2肋间隙的部位。此处胸骨较薄，且其后有大血管和心房，穿刺时务必小心，以防穿透胸骨而发生意外。但由于胸骨的骨髓液丰富，当其他部位穿刺失败时，仍需要进行胸骨穿刺。腰椎棘突穿刺点：腰椎棘突突出的部位。 2体位采用髂前上棘和胸骨穿刺时，病人取仰卧位；采用髂后上棘穿刺时，病人取侧卧位；采用腰椎棘突穿刺时，病人取坐位或侧卧位。 3麻醉 常规消毒局部皮肤，操作者戴无菌手套，铺无菌洞巾。然后用2利多卡因做局部皮肤、皮下
13、和骨膜麻醉。 4固定穿刺针长度 将骨髓穿刺针的固定器固定在适当的长度上。髂骨穿刺约1.5cm，胸骨穿刺约1.0cm。 5穿刺操作者左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持骨髓穿刺针与骨面垂直刺入，若为胸骨穿刺则应与骨面成30o40o角刺入。当穿刺针针尖接触骨质后，沿穿刺针的针体长轴左右旋转穿刺针，并向前推动，缓缓刺入骨质。当忽然感到穿刺阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表白穿刺针已进入骨髓腔。假如穿刺针尚未固定，则应继续刺入少许以达成固定为止。 6抽取骨髓液拔出穿刺针针芯，接上干燥的注射器(10m1或201m1)，用适当的力量抽取骨髓液。当穿刺针在骨髓腔时，抽吸时病人感到有锋利酸痛，随即便有红色骨髓液进入注射器。抽取的骨髓液一般为.01.02ml，若用力过猛或抽吸过多，会使骨髓液稀释。假如需要做骨髓液细菌培养，应在留
