肌松监测的临床应用

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1、肌松监测的临床应用李 国 华 赵 嘉 训山西省肿瘤医院麻醉科，太原，030013摘要肌松监测在临床使用过程中具有十分重要的作用。本文概述了肌松监测的意义、肌松 监测基本原理、神经电刺激模式、各项监测指标及其临床意义和使用范围，并对肌松监测的 影响因素进行了分析，以期对正确使用临床肌松监测评估肌松作用有所帮助。 关键词：肌松监测， 四个成串刺激，强直刺激后单刺激计数1概述 现代医学中，肌松药已广泛应用于临床麻醉以及危重病人的呼吸支持和呼吸治疗中 1。由于不同的个体对于肌松药的敏感性和反应性差异很大，加之肌松药的作用受到挥发 性麻醉药、静脉麻醉药、氨基糖贰类抗生素以及病人的年龄、体温等多种因素的影

2、响，因此 通过适宜的方法监测应用肌松药后机体神经肌肉传递功能的阻滞程度和恢复状况，对于降低 术后因肌松作用残留而引起的各种严重并发症的发生率、提高肌松药临床应用的安全性和合 理性十分必要2。肌松监测仪的出现，为此研究开拓了更广阔的空间。肌松监测仪是通过刺激周围神经，引起患者肌颤搐来观察肌松药效的仪器。除了监测肌松 情况，还用于肌松药药代动力学和药效动力学的研究，有助于发现肌松药敏感的病人和评价 神经肌肉功能的恢复程度。使用肌松监测仪进行肌松药作用监测能够：1.决定气管插管和拔管时机；2.维持适当 肌松，满足手术要求，保证手术各阶段顺利进行；3.指导使用肌松药的方法和追加肌松药的 时间；4避免琥

3、珀胆碱用量过多引起的II相阻滞；5节约肌松药用量；6决定肌松药逆转的 时机及拮抗药的剂量； 7.预防肌松药的残余作用所引起的术后呼吸功能不全。2. 肌松监测基本原理生理学原理已经阐明，在神经肌肉功能完整的情况下，用电刺激周围运动神经达到一 定刺激强度（阈值）时，肌肉就会发生收缩产生一定的肌力。单根肌纤维对刺激的反应遵循 全或无模式，而整个肌群的肌力取决于参与收缩的肌纤维数目。如刺激强度超过阈值，神经 支配的所有肌纤维都收缩，肌肉产生最大收缩力。临床上用大于阈值20%至25%的刺激强 度，称为超强刺激，以保证能引起最大的收缩反应。超强刺激会产生疼痛，患者于麻醉期间 无痛感，恢复期却能感到疼痛。因

4、此，有人提出在恢复期使用次强电流刺激，但其监测结果 的准确性目前还难以接受。所以要尽可能使用超强刺激。给予肌松剂后，肌肉反应性降低的 程度与被阻滞肌纤维的数量呈平行关系，保持超强刺激程度不变，所测得的肌肉收缩力强弱 就能表示神经肌肉阻滞的程度。3. 神经电刺激模式及其作用3.1 单刺激：Single-Twitch Stimulation, SS单刺激模式使用频率为1Hz到0.1Hz的单个超强刺激作用于外周运动神经，肌力反 应取决于单刺激频率。其可用于监测非去极化和去极化肌松药对神经肌肉功能的阻滞作用。Stimulation:0.11 -O Hz.Response:Non-dep. block:

5、llUllm 232526图为注射非去极化和去极化肌松剂（箭毒）后，使用单刺激0.1到l.OHz）的电刺激 模式及肌力反应情况。值得注意的是，除了时间因素，两者的肌力反应强度无差异。3.2 四个成串刺激：Train-of-Four Stimulation, TOF又称连续四次刺激，用于评价阻滞程度，是临床应用最广的刺激模式3。其间隔0.5 秒连续发出四个超强刺激（即2Hz），通常每1012秒重复一次。四个成串刺激分别引起 四个肌颤搐，记为T1、T2、T3、T4。观察其收缩强度以及T1与T4间是否依次出现衰减, 根据衰减情况可以确定肌松剂的阻滞特性、评定肌松作用。第四个刺激产生的反应振幅除以 第

6、一个刺激产生的反应振幅得到TOF比率（T4/T1），可反应衰减的大小。神经肌肉兴奋 传递功能正常时T4/T1接近1.0；非去极化阻滞不完全时出现衰减，T4/T11.0，随着阻滞 程度的增强，比值逐渐变小直至为0。阻滞进一步加深，由T4到T1依次消失。而非去极化 肌松剂作用消退时，T1到T4按顺序出现。去极化阻滞不引起衰减，T4/T1为0.91.0。 但若持续使用去极化肌松剂，其阻滞性质由I相转变为II相时，该值逐渐变小。如 T4/T10.70，提示可能发生II相阻滞；（T4/T1） 0.75的时间分别为 7.95.0min和5.22.4min,显示触感评估比目测更准确。6. 肌松监测的影响因素

7、6.1 人机连接界面的影响 肌松监测仪设有刺激电流输出与信息输入环路，此环路中影响 肌松监测的常见因素有：粘贴电极处的皮肤未处理干净，阻抗增加对照值校准困难；电 极表面导电膏过多，电极间形成短路，对照值校准失真或无法校准；刺激电极未放在神经 干走向的皮肤上，或两个刺激电极间距超过2厘米，即使刺激电流超过70mA仍未获得对 照值，使校准失败；肌电图型肌松监测仪，参考电极与测拾电极间距离2厘米，监测过 程容易出现伪差；长时间连续监测，导电膏性能降低，刺激电流与肌电信息衰减增加，监 测数据失真或术毕不能恢复至对照值14。6.2 对照值校准时机的影响 中枢神经系统状态及静脉、吸入麻醉药均可影响神经-肌

8、肉传 递功能。即使全麻诱导时不使用肌松药，诱导后TOF的T1下降20%40%15。若对 照值校准时机选在全麻诱导前、清醒状态下，所需刺激电流小，术中维持既定肌松程度所需 肌松药因此而减少，术毕无肌松残余作用，但因全麻药或意识状态的影响，常使肌颤搐反应 不能恢复至对照值。若在全麻诱导及意识消失后、静注肌松药前进行校准，要将已经下降的 肌颤搐反应提高至100%所需刺激电流增大，降低术毕肌颤搐不能恢复至对照值的发生率。 故对照值校准时机宜选在全麻诱导后，静注肌松药前。6.3中心体温与受检部位温度的影响Heier T16在排除麻醉药对神经-肌肉传递功能的 影响后，界定当T1低于对照值的98%时即认为中心体温或局部温度使其下降，证实T1 下降幅度与中心体温、被检部位温度降低呈线性相关；并将肌颤搐反应高度与中心体温、拇 内收肌及鱼际皮肤温度之间的变化用线性回归表示，依此推测肌颤搐为100%时所对应的温 度即为引起 T1 下降的温度阈值。 Suzuki T 17的研究亦表明被检部位皮肤温度维持在 32C以上，可排除低温对T1高度的影响。