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1、南召县人民医院窥镜室医疗质量管理记录册科室 _窥镜室 _科 主 任 _温怀松 _年度 _2018_专业资料科室管理记录册目录1、科室人员基本情况2、管理小组3、科室质量管理目标4、科室安全管理目标5、科研、教学、新业务管理目标6、科室工作管理质量计划6、1-12 月份医疗质量自查评分记录、医疗质量与安全总体评价及改进7、科研及新技术项目开展情况记录8、科室工作质量目标完成情况统计9、科室“三基”培训课程表10、科室“三基”培训季度总结11、科室季度医疗安全教育记录12、论文（杂志及会议）登记13、年终管理工作总结专业资料科室人员基本情况姓名性别出生年月职称职务年月校毕业学历备注（是否学会委员、
2、重点专科）专业资料科室质量与安全管理小组科室质量小组管理职责：1、在科主任的领导下，负责建立科室质量管理小组活动计划2、负责制定科室质量与安全管理目标3、负责建立科室医疗质量和病案质量管理体系并组织落实4、负责制定不合格医疗结果的纠正措施和具体落实、改进姓名职责职务组长领导、组织、责任人、科室文件管理副组长医疗质量（一到二人担任）医疗安全、科研教学组员病历环节与终末质量控制（一人至少负责一项）医疗核心制度的落实（如有更换，及时在姓名医疗安全管理栏注明，并标明时间）科研教学及新业务的组织、实施、记录专业资料科室质量管理目标项目及目标值参考值各类医疗文书正规书写合格率%，95%，诊断符合率 90%
3、 90%，危急值报告及时检查报告合格率 95% 95%患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度90 90专业资料科室安全管理目标项目及目标值参考值特殊检查患者告知率为%100%年医疗事故数为，安全事故数为，医疗感染爆发事件为。0 00医患沟通率达%，病人或家属签字。100%传染病疫情上报率%，无迟报、漏报、瞒报。100%每季度科室组织医疗安全教育会，到会人员达100%医疗核心制度知晓率达%100%各项记录达标专业资料科研、教学、新业务管理目标项目及目标值参考值科利用二业务学习时间组织“三基三”理论、操作学习，并进行考试，合格率（75分）%100%在省级以上杂志发表论文全年不少于篇1-2打算
4、今年开展的新业务：打算今年开展的新技术：打算今年申请的科研项目、课题：专业资料专业资料2018 年科室质量管理工作计划专业资料一月份窥镜室医疗质量自查评分记录项目分值考评容考评法扣分理由得分抽查病例 20 份，（随访记录本， 病案室抽查病历） ，发现1、诊断质量合格30诊断符合率90% ，1 例诊断不符合扣2 分，并统计出合格率，低于标准不得基础分1 、报告单填写齐全，字迹清楚，无错别字，无涂改，1、发现 1 份不合格扣 2 分；2、报告单质量合格15签全名，双签字；2、遗漏重要病变、 短期报告结果明显差异发现1次扣 32 、检查部位准确，重要病变无漏诊，短期报告结果分；无明显差异；3、检查部
5、位错误1例扣3分；3、预约及报告时间5预约病人在预约时间检查率100%发现 1 例不合格扣1 分（由临床科室提供信息）4、检查申请单质量5检查各科申请单质量，并做好登记，统计全院申请单由心电图室检查并登记，未做到不得分，登记不全扣合格率，于次月7 日前随同不合格申请单交医务科0.52 分；5、建立检查随访制度10每月随访 50 例，与临床病历对照未做到不得分，每少 1 例扣 0.5 分6、技术准入制度3格执行技术准入制度1、未建立制度扣3 分；2、发现 1 例 1 次未做到扣 5 分（可倒扣）1 、建立科级质量管理组织，建立科级质量考核制度；7、科室二级质控32、对科室医疗质量进行考核（每季度
6、至少有1、无相应组织或制度不得分；1 次），、1 次未做到扣2 分；记录容包括现存问题、整改措施等；28、自查制度2每月进行 50 例互查提高报告质量1例 1 次未做到扣1 分；1、首次开展新技术、新疗法需报医务科；1、1 次未做到扣4 分；9、请示报告制度32、疑难病例诊断有困难时应请示上级医师；2、3） :1 次未做到扣 2 分；3、被邀请医师必须及时到位或提出诊疗意见；10 、疑难病例讨论制度4对疑难病例进行专门讨论，并有详细记录；未做到不得分专业资料1、一般会诊1、1 次未做到扣 2 分；24 小时完成；、每发现 1 次会诊目的不明确扣邀请科0.5 分，每发现11 、会诊制度222、会
7、诊目的及结论意见明确，会诊单书写规；次会诊结论意见不明确扣被邀请科0.5分；112、业务学习51、每月至少 2 次；1、未做到不得分；2、参加率 90% 以上（参加者本人签名）2、少 1 人扣 0.5分；13、“危急值”报告制度2及时报告“危急值”，并为临床提供咨询服务；未及时报告每次扣2 分，未能提供咨询每次扣1 分；2科室医疗安全隐患及时排查上报， 及时化解一般投诉， 科室能妥善解决并上报的不予追究，若有纠纷瞒报、不并做好记录；报的一律加扣 1 分；纠纷有赔偿的，扣2 分（当月）14 、医疗安全管理的上报、登记及会议记录2科室每月召开安全医疗分析会议无会议记录的扣 2 分；记录容缺项，酌情
8、扣分2医疗安全月报表在次月7 日前上报医务科超时（ 7 天）上报扣2 分；当月有投诉立案的超时上报加扣 4分15 、设备管理5贵重设备有专人负责，有使用、维护、交接班记录，检查记录本，无记录扣5 分，记录不全扣 0.51分。设备故障及遗失立即上报。专业资料一月份窥镜室质量自查情况分析评价及整改意见考核容存在的问题1 、有健全的科室质控网络、质控流程及目标，各项管理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。2 、依法执业（资格证、执业证、上岗证）3 、疑难病例讨论率 100%4 、医疗行为执行时间达标率 100%5 、病情告知制度执行率 100%6 、危急值报告制度。7 、诊断符合率9 、报告单书写质量，双签名。10 、技术操作规，缺陷发生率11 、有效投诉发生率医疗差错事故发生率。13 、医疗仪器设备完好14 、每月至少组织一次科业务讲座或技能培训并考核合格16 、圆满完成所有的教学任务，杜绝教学差错、事故。整改和持续改进措施：科主任签名 ：专业资料二月份窥镜室医疗质量自查评分记录项目分值考评容考评法扣分理由得分抽查病例 20 份，（随访记录本， 病案室抽查病历） ，发现1、诊断质量合格30诊断符合率90% ，1 例诊断不符合扣2 分，并统计出合格率，低于标准不得基
