《内科学之糖尿病》由会员分享，可在线阅读，更多相关《内科学之糖尿病（17页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、糖尿病第一节概述糖尿病（diabetes mellitus, DM）是以高血糖为主要特征，伴有脂肪、蛋白质代谢紊乱等的一组 慢性内分泌代谢性疾病。它是由于胰岛素分泌不足，或/和周围组织细胞对胰岛素敏感性降低所致。 其主要危害是长期高血糖等因素造成的微血管病变和大血管病变，致使病人生活质量下降，严重时可 出现急性并发症如糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷等，威胁患者生命。目前患病人数全球约2.0亿， 我国约30004000万人，且患病率逐年增高，因此糖尿病是一种广泛危害人类健康的全球性疾病， 必须努力防治。第二节分类糖尿病的病因学分类如下见表2-2-1：轄尿病的病因学分粪、1型糖尿病（B细胞確坏，导致
2、胰岛素分祐绝对缺乏）1. 免疫介导性（急进型和缰发型）总2特发性二、2型榕尿质（咦昌素抵执為王，件相对朕昌素不足，或咦昌養缺乏再王，件咦曙 案抵抗）三、特殊型轄尿病1. 卩细胞功能遗皆缺陷（1）EWFf肝豪胞垓因子）-1 a （MOST 3）；（2）葡萄糖激SI基因（BODY-2）;（3）DUF-4 a （00-1）5 （4）罐粒体临“（5）其他2. 胰岛素作用遷传缺陷（1）直型咦岛素粧坑，：2）摂妖轄貌综合征，（3）RahsDn-KBndAnhall（4）脂肪莠缩性越尿病：（5）其触乳外分讓性膳霖疾病（1）膜腺炎;（2）揭伤或胰切除术；（豁 肿藉；（4）性軒堆化病；（5）血低病；（6）野维誓
3、化性胰腺病;其他乩內分雷疾病（1）肢鐸肥丈症；（叮Cushing（3）胰升轄養瘤；（4）嗜错细腿搐，（5）甲状腺功能亢进症，（6）主檢抑盍務；（7）醛固第藉；（8）其也乩药物或优学因盍逮致U） Tacoi（毒鼠更）；（2理乙験醍戊事不味；（3）烟醜（4）體皮质激案；（5）甲伏腺激素赳（6）复噪；愛侔逼舒刑；（8）嘩嚨类利尿刑；（9）苹妥因那（10） a-干找素；11）基他6.慈染（15先天性凤疹； 2）巨细胞病毒；（3）其他7-免痰介导性的少见形式的轄尿病（恃瞰型免疫调节幷常】（1） S iff Ian征（庭谢素免疫综合征）.jr：（2）抗胰岛素受体抗林，（3）其他&苴施伴有穂尿病的遥倍黠合征
4、（1 ） Doifh 综合菇=（3 ） Klinefelter：（ 3 ） 丁 iittieh 综合 fiF.=（4）ian合征；（5） Friedieich 共济失调；（6）Bunting ton 7：（7） LaTencE-Maon-Biedel 征；（8）肌强直性营养不0） U卜琳病；（10）Prader-lilli征導四、妊娠轄尿病（GDI）该分型是以病因为基础进行分型，不同于1985年WHO以病生为基础分型，本分型中将原I、II 型糖尿病的罗马数字改成了阿拉伯数字1、2以示区别。包括既往分类中的妊娠糖耐量低减和妊娠糖尿病。青少年中2 型糖尿病的患病率越来越普遍，也受到关注，尤其在太平
5、洋岛国与南亚人群，儿 童中出开始出现2 型糖尿病，起病隐匿，多伴有肥胖，血糖控制不佳，和成人一样发生糖尿病各种并 发症，但由于年龄小，依从性差及一些口服降糖药在儿童中的应用尚无定论，故青少年尤其是儿童2 型糖尿病仍待研究。第 三 节 病因发病机制及临床发展阶段病因发病机制尚未完全阐明（一）1 型糖尿病 目前认为1 型糖尿病的发生、发展可分为6 个阶段。1）遗传易感性 多年来研究显示 1 型糖尿病与 HLA1 类抗原等位基因 B15、B8、B18 及 B7，II 类 抗原基因中DR3、DR4、DR2等相关，近年来显示与DQ基因相关性更明显，但随种族及地区不同，糖 尿病易感基因相关位点不全相同，糖
6、尿病为一种多基因病，易感基因只使某个体的对DM具有易感性， 而其发病常需多个易感基因共同作用及环境因素的参与才容易发病。2）启动自身免疫反应 病毒感染是最重要的环境因素之一。3）免疫学异常糖尿病前期，患者循环血中出现一组自身抗体，出现胰岛细胞自身抗体（ICA）、 胰岛素自身抗体（IAA）、谷氨酸脱羧酶自身抗体（GAD）阳性，以GAD敏感性、特异性强而持续时间 长。4）进行性B细胞功能丧失5）临床糖尿病6）血糖增高至重度增高，临床症状明显而严重。（二） 2 型糖尿病 目前认为 2 型糖尿病的发生、发展分四个阶段。1）遗传易感性 具有广泛的遗传异质性（即不同病因导致血糖增高），但仍有很多病因学未明
7、， 环境因素（如肥胖、活动少、都市化生活等）与糖尿病发病明显相关。2）胰岛素抵抗或/和高胰岛素血症。3）糖耐量减低（ IGT）4）临床糖尿病总之，环境因子作用于遗传易感性个体，胰岛素抵抗及胰岛素分泌不足是两个重要的病理生 理环节。1/2 型发展对比1型2型1）遗传易感性1）遗传易感性2）启动自身免疫反应2）胰岛素抵抗或/和高胰岛素血症。4）进行性B细胞功能丧失3）糖耐量减低（IGT）5）临床糖尿病4）临床糖尿病6）血糖增咼至重度增咼，临床症状明显而严重。第 四 节 病理（一）胰腺1.1型糖尿病： 以自身免疫性胰岛炎为主，胰岛周围有淋巴细胞、单核细胞浸润，其他有胰岛萎缩、 B细胞空泡变性，90%
8、或以上的B细胞被破坏。2.2型糖尿病：B细胞损害较轻，可有胰岛玻璃体样变，B细胞空泡变性或脂肪变性等。（二）大血管 不同程度的动脉粥样硬化。（三）微血管微血管壁内， PAS 阳性物质沉积于内膜下，基底膜增厚，是糖尿病肾病视网膜病变等的重要的病理变 化。（四）神经病变末梢神经轴突变性，继以脱髓鞘改变。第五节临床表现（一）病史可有皮肤以及反复泌尿道、肺部感染史，巨大胎儿分娩史，冠心病、高血压、脑血栓形成史，糖尿病 家族史。（二）症状及体征1代谢紊乱综合征：典型的呈“三多一少”高血糖致高渗性利尿，使尿量增多，口渴多饮；血糖不 被利用，尿糖排泄增多，导致饥饿食亢；糖不能被利用，供能减少、耗能增多，蛋白
9、质分解增强，形 成负氮平衡，常伴消瘦乏力。1型与2型糖尿病临床特点不同见表2-5-1。1型上型譴尿病病人临氐特点1璽2型年龄30 冷起病急缓二参一少症状明显肥胖或正常血浆咦刖蓋水平水平低稍低、正常咸高cat水平空腹及賽后低下稍低、正常或高血浆自身抗体多C + )執-）謂症倾向明显少血轉控制不诫賴咦舟養2并发症和（或）伴发病：（详见后文）3. 反应性低血糖4因各种疾病需手术治疗，在围手术期发现高血糖5.无明显症状，仅于健康体检时发现高血糖。第六节急性并发症1. 糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷（详见后文）2. 感染 第七节慢性并发症一、大血管病变与非糖尿病人群相比较，糖尿病人群中动脉粥样
10、硬化的患病率较高，发病年龄较轻，病情进展也 较快。糖尿病性大血管病变的发病机制及其与糖尿病代谢紊乱之间的关系未完全明了，已知动脉粥样 硬化的某些易患因素如肥胖、高血压、脂质及脂蛋白代谢异常在糖尿病（主要是2型糖尿病）人群中的 发生率均高于相应的非糖尿病人群。大血管病变的危险性与血清低密度脂蛋白（LDL）和极低密度脂蛋白 （VLDL）水平呈正相关，与血清高密度脂蛋白胆固醇（HDLch，主要是FIDLch）水平呈负相关。此外，胰 岛素、性激素、生长激素、儿茶酚胺等激素水平异常、高血糖、血管内皮功能紊乱、血小板功能异常 等亦直接或间接参与动脉粥样硬化的发生发展。大、中动脉粥样硬化主要侵犯主动脉、冠状
11、动脉、脑动脉、肾动脉和肢体外周动脉等，引起冠心 病、缺血性或出血性脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化等。肢体外周动脉粥样硬化常以下肢动脉 病变为主，表现为下肢疼痛、感觉异常和间歇性跛行，严重供血不足可导致肢体坏疽。、微血管病变发病机制：(1) 蛋白非酶糖化：各种蛋白糖化沉积于血管内膜下，进一步变成不可逆的糖化终末产物，使基底膜增 厚,管腔变窄，血管内皮肿胀并释放内皮因子使血管收缩，血管进一步狭窄，高度糖化终产物(Advanced glycation end products)简称AGEs, AGES刺激系膜基质增生，导致组织缺血、缺氧。(2) 多元醇通路活化：其结果细胞内山梨醇、果糖堆积形成细
12、胞内高渗。肌醇的流失致钠钾ATP酶活性 受影响，使得神经传导速度减慢。(3) 血液流变学的改变：高糖、高脂、高凝、高粘度使血液流动速动减慢，加上血红蛋白糖化携氧能力 降低，更加重组织缺血、缺氧。三、糖尿病肾病1. 病理：其基本病理变化为肾小球硬化。弥漫性肾小球硬化，无特异性，病变广泛；结节性肾小 球硬化，为糖尿病肾特征性损害；渗出性病变，如纤维化病变。2临床表现及其分期：糖尿病肾病分期：I期：小球滤过率(GER)升高，肾组织结构无异常，仅表现为肾小球代偿性增大，无蛋白尿出现。 II期：肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率正常，运动后可增高。III期:微白蛋白尿期，指尿白蛋白排泄率为2020
13、0 ug/min(30300mg/24h尿)，Alb/Cr2.5(男)，Alb/Cr23.5 (女)。称早期糖尿病肾病，但生化指标应在固定蛋白饮食下重复，尿常规中蛋白 定性为阴性。W期：临床糖尿病肾病期，尿常规蛋白定性为阳性，数年后发展成肾病综合征，此期多伴有糖尿 病视网膜病变。V期：肾功能衰竭期，一旦肾病综合征形成，肾功能恶化速度加快，渐发展至尿毒症期 由第I期发展至第V期，历时约1525年。四、糖尿病视网膜病变视网膜病变是糖尿病眼病的重要表现，分为6期，见表2-7-1。穗尿病娜溺膜病变的分型和分期试行标谁期眼底鳖查斯见I观祸膜有徽疝管瘤伴水出血点n观屈膜有黄白腐谨性渗出庐或持出血斑hi观屈
14、膜有白柜瘁软性渗出或伴出血斑IV视溺爍有新生血管和(或)堰髓体出血v視刚膜新生咖管祁辭维曙主VI观网謨有新生血管和歼维増生洒发视期膜剥篦IIII期为单纯性或背景性病变，w“期为增生性病变，增生性病变形成，病情严重，可导致 网膜剥脱而失明。五、神经病变临床表现：(i) 周围神经损害：i对称性多发性周围神经病变：四肢感觉神经受累最常见，肢端麻木、针刺样痛、烧灼样痛或闪 电样痛，感觉减退或过敏；症状下肢比上肢重，远端比近端重；体检时各种腱反射降低或消失； 肌电图检测，感觉、运动神经传递速度可减慢。2不对称性单神经病变：见于上、下肢单侧臂丛神经，正中神经、尺神经、闭孔神经、坐骨神经、 腓神经等，远较对
15、称性多神经损害少见。3颅神经病变：以第III对颅神经受累较常见，表现为瞳孔改变、眼睑下垂、眼肌麻痹。面神经、 三叉神经、听神经、嗅神经均可受累，但少见。4脊神经病变：可有胸、背部及腰、腹部对称性的针刺或烧灼样痛，可呈条带状分布。(2) 自主神经病变：心血管系统见前。1胃肠神经损害：临床上如胃动力学障碍，表现为胃轻瘫；可因腹腔迷走神经、肌间神经丛受损， 使幽门、胃窦、十二指肠之间缺乏精细协调，致使食物自胃向十二指肠排空延缓；出现上腹饱胀、 早饱、暧气、恶心、呕吐、严重者空腹胃潴留，少数病人表现为顽固性呕吐。用核素扫描、B型 超声、胃电图、胃阻抗等检查，以核素扫描最准确。2肠道病变：周期性的便秘、腹泻，亦可表现为顽固性腹泻或便秘为主。3膀胱病变：自觉排尿无力，尿流中断。体检时可触及充盈的膀胱，或B超下残余尿20ml六、糖尿病足1. 机制：大、中动脉粥样斑块的存在，血栓形成、栓子脱
