中学生心理健康调查问卷[1]1

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1、精品范文模板 可修改删除撰写人：_日 期：_中学生心理健康调查问卷 ( 一 ) 说明： 为了全面、客观、公正地了解我们普通中学生的心理健康状况，并进行分析，以改进教育教学方法，提高质量，我们特制定了如下调查问卷。请同学们根据自己的真实想法认真填写，您的信息将对我们的研究具有十分重要的参考价值，望您给予配合，谢谢您的参与 ! 本问卷只做研究之用，有关内容绝对保密，不会给您带来任何影响。请您认真、如实填写。 年级： 年龄 ： 性别： 1 、您觉得自信吗？ （ ） （ 1 ）非常自信 （ 2 ）自信 （ 3 ）有时不太自信 （ 4 ）不自信 （ 5 ）常常感到自卑 2 、您认为自己是一个有价值的人，

2、至少和同龄人不相上下吗？ （ ） （ 1 ）比一般人更有价值 （ 2 ）当然 （ 3 ）好象总觉得没有别人能干 （ 4 ）没什么价值 3 、如果您能改变自己，您最希望改变的是什么？ （ ） （ 1 ） 知识 （ 2 ）出身 （ 3 ）财富 （ 4 ）性格 （ 5 ）外貌 （ 6 ）其它 4 、上中学后，您觉得您最大的挫折是什么？ （ ） （ 1 ）成绩不理想 （ 2 ）不适应宿舍生活 （ 3 ）经济困难 （ 4 ）好朋友对自己的背弃 （ 5 ）家里不支持自己的学业 （ 6 ）家庭变故 （ 7 ）其它 5 、您每个月的生活费用够用吗？ （ ） （ 1 ）有剩余 （ 2 ）基本够用 （ 3 ）不太

3、够用 （ 4 ）经常负债 6 、您业余时间主要做些什么？ （ ） (1) 阅读课外书籍 （ 2 ）体育运动 （ 3 ）帮家里干活 （ 4 ）娱乐玩耍 （ 5 ） 其他 7 、您是否认为自己经常不被关心？ （ ） (1) 是 (2) 不是 8 、我觉得大多数人都不可信任 （ ） （ 1 ）无 （ 2 ）偶尔 （ 3 ）时有 （ 4 ）经常 （ 5 ）总是 9 、您感到老师或同学歧视您吗？ （ ） (1) 常常感到 (2) 很少感到 (3) 没有感到 10 、您最不喜欢老师哪一种做法？ （ ） (1) 找家长 (2) 当众批评 (3) 罚站 （ 4 ） 其他 11 、您总感觉别的同学穿得比自己好

4、， 自己感到不舒服吗？ （ ） (1) 是 (2) 不是 (3) 偶尔 12 、您是否觉得家里的环境干扰您的学习、生活？ （ ） (1) 是 (2) 不是 13 、您是否希望在班级中当干部？ （ ） (1) 非常希望 (2) 希望 (3) 无所谓 14 、您学习成绩不够理想的原因是 （ ） (1) 自己努力不够 (2) 学习环境不够好 (3) 老师讲课不好 (4) 自己的学习方法不对 （ 5 ） 其他 15 、上课时，您能否集中注意学习？ （ ） (1) 能 (2) 有时能 (3) 不能 16 、遇到困难或烦恼时，您会 （ ） (1) 在心理憋着 (2) 向同学诉说 (3) 告诉老师 （ 4

5、） 向父母说 （ 5 ） 其他 17 、您父（母）最关心您的 （ ） （ 1 ）学习成绩 （ 2 ）身体健康 （ 3 ）情绪变化 18 、我感到苦闷 （ ） （ 1 ）无 （ 2 ）偶尔 （ 3 ）时有 （ 4 ）经常 （ 5 ）总是 19 、我对现在的学校生活感到不适应 （ ） （ 1 ）无 （ 2 ）偶尔 （ 3 ）时有 （ 4 ）经常 （ 5 ）总是 20 、我感到学习负担很重 （ ） （ 1 ）无 （ 2 ）偶尔 （ 3 ）时有 （ 4 ）经常 （ 5 ）总是 21 、您是否有自杀的念头 （ ） （ 1 ）无 （ 2 ）偶尔 （ 3 ）时有 （ 4 ）经常 （ 5 ）总是 22 、我对

6、父母时而亲热时而冷淡 （ ） （ 1 ）无 （ 2 ）偶尔 （ 3 ）时有 （ 4 ）经常 （ 5 ）总是 23 、我愿意按时完成老师布置的作业 （ ） （ 1 ）无 （ 2 ）偶尔 （ 3 ）时有 （ 4 ）经常 （ 5 ）总是 24 、我讨厌上学 （ ） （ 1 ）无 （ 2 ）偶尔 （ 3 ）时有 （ 4 ）经常 （ 5 ）总是 25 、我讨厌考试 （ ） （ 1 ）无 （ 2 ）偶尔 （ 3 ）经常 （ 4 ）总是 26 、感觉同学考试成绩比我高，但能力并不比我强 （ ） （ 1 ）无 （ 2 ）偶尔 （ 3 ）经常 （ 4 ）总是 27 、同学考试成绩比我高，我感到难过 （ ） （

7、1 ）无 （ 2 ）偶尔 （ 3 ）经常 （ 4 ）总是 28 、我觉得我需要心理老师的帮助 （ ） （ 1 ）无所谓 （ 2 ）一点点 （ 3 ）很需要 （ 4 ）我心理健康，不需要 29 、我有信心改变自己的缺点 （ ） （ 1 ）无 （ 2 ）一点点 （ 3 ）很有信心 中学生心理健康调查问卷测试说明：对以下40道题，如果感到“常常是”，划号；“偶尔”是，划号；“完全没有”，划号。 1、平时不知为什么总觉得心慌意乱，坐立不安。2、上床后，怎么也睡不着，即使睡着也容易惊醒。3、经常做恶梦，惊恐不安，早晨醒来就感到倦怠无力、焦虑烦躁。4、经常早醒12小时 ，醒后很难再入睡。5、学习的压力常使

8、自己感到非常烦躁，讨厌学习。6、读书看报甚至在课堂上也不能专心一致，往往自己也搞不清在想什么。7、遇到不称心的事情便较长时间地沉默少言。8、感到很多事情不称心，无端发火。9、哪怕是一件小事情，也总是很放不开，整日思索。10、感到现实生活中没有什么事情能引起自己的乐趣，郁郁寡欢。11、老师讲概念，常常听不懂，有时懂得快忘得也快。12、遇到问题常常举棋不定，迟疑再三。13、经常与人争吵发火，过后又后悔不已。14、经常追悔自己做过的事，有负疚感。15、一遇到考试，即使有准备也紧张焦虑。16、一遇挫折，便心灰意冷，丧失信心。17、非常害怕失败，行动前总是提心吊胆，畏首畏尾。18、感情脆弱，稍不顺心，就

9、暗自流泪。19、自己瞧不起自己，觉得别人总在嘲笑自己。20、喜欢跟自己年幼或能力不如自己的人一起玩或比赛。21、感到没有人理解自己，烦闷时别人很难使自己高兴。22、发现别人在窃窃私语，便怀疑是在背后议论自己。23、对别人取得的成绩和荣誉常常表示怀疑，甚至嫉妒。24、缺乏安全感，总觉得别人要加害自己。25、参加春游等集体活动时，总有孤独感。26、害怕见陌生人，人多时说话就脸红。27、在黑夜行走或独自在家有恐惧感。28、一旦离开父母，心里就不踏实。29、经常怀疑自己接触的东西不干净，反复洗手或换衣服，对清洁极端注意。30、担心是否锁门和可能着火，反复检查，经常躺在床上又起来确认，或刚一出门又返回检

10、查。31、站在经常有人自杀的场所、悬崖边、大厦顶、阳台上，有摇摇晃晃要跳下去的感觉。32、对他人的疾病非常敏感，经常打听，深怕自己也身患相同的病。33、对特定的事物、交通工具（电车、公共汽车等）、尖状物及白色墙壁等稍微奇怪的东西有恐怖倾向。34、经常怀疑自己发育不良。35、一旦与异性交往就脸红心慌或想入非非。36、对某个异性伙伴的每一个细微行为都很注意。37、怀疑自己患了癌症等严重不治之症，反复看医书或去医院检查。38、经常无端头痛，并依赖止痛或镇静药。39、经常有离家出走或脱离集体的想法。40、感到内心痛苦无法解脱，只能自伤或自杀。 测评方法：得2分，得1分，得0分。评价参考：08分 心理非

11、常健康，请你放心。916分 大致还属于健康的范围，但应有所注意，也可以找老师或同学聊聊。1730分 心理方面有了一些障碍，应采取适当的方法进行调适，或找心理辅导老师帮助你。3140分 黄牌警告，有可能患了某些心理疾病，应找专门的心理医生进行检查治疗。41分以上 有较严重的心理障碍，应及时找专门的心理医生治疗。初中生上网调查问卷指导语：你好！以下是关于初中生上网情况的一份调查问卷，请你仔细阅读每一个题目，根据自己的实际情况认真填写相应的选项在题号前的括号中。答案没有对错之分，调查结果对你没有任何影响。本调查采用不记名方式，并在你做完题之后由你自己交给我们，我们为你绝对保密，不要有任何顾虑！谢谢你

12、的支持与合作！ 性别： 家庭居住地：（城镇、农村）： 就读年级和班级： （ ）1 、你的网络知识从何处获得?A.学校 B.同学朋友 C.自学（ ）2、你上网的原因：A学习需要 B缓解学习压力 C无聊呗（ ）3、你上网的地点经常是在：A家里 B亲戚朋友家 C网吧 D父母或他人办公室 E学校（ ）4、你上网做些什么?（至多3项）A.聊天、玩游戏 B.查资料 C.下载资料 D.看电影 E.看新闻 F.听歌 G.邮件制作网页 H.发帖子 （ ）5、你是否经常玩游戏？A经常 B偶尔（ ）6 、你每星期上网的次数? A.13次 B.46次 C.710次 D.大于10次 （ ）7、你认为上网有什么好处 ？A

13、.能学到很多东西 B.能交到许多朋友 C.能到处漫游 D. 没有好处 E其他（请声明）（ ）8、 你对初中生上网的看法 A. 大势所趋 B. 应适当指导 C. 要严格控制 （ ）9、上网给你带来的问题 A.不会带来问题 B. 会带来影响 （ ）10、若有影响，主要是关于哪些方面的影响 A成绩下降 B成绩上升 C其他（ ）11、你对上网的迷恋程度？A不迷恋 B一般 C迷恋 D很迷恋（ ）12、你是否登陆过黄色网站？A没有 B 曾经有过，是自动弹出来的 C有，经常（ ）13、上网是否对你的生活习惯有所改变？A没有改变 B少许改变 C改变很大（ ）14、你是否因上网有逃课经历（任何课程）？A 是 B否（ ）15、你的家长或监护人对你的上网的态度如何？A坚决反对 B 必须在监督下进行 C要求正确使用，避免不健康东西 D无所谓（ ）16、你认为网上道德重要吗?A.重要 B.不重要 C.无所谓（ ）17、你同意以下那种观点?A网上聊天时撒谎是不道德的B偶尔在网上说说粗话没什么大不了C在网上做什么都可以（ ）18、你对互联网上的信息看法是：