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江津区 年生源地助学金申请表 编号： 号申请人基本信息申请学生姓名性别年龄身份证号家庭住址联系电话户籍所在地毕业中学名称录取学校名称专业学制 年家庭年总收入 元学生本学年已获资助情况家庭成员简介姓名性别与学生关系身份证号码职业工作单位家庭经济困难条件以下各项条件据实填报（选项用“”或“”，不留空项）：父(母)持城乡低保证； 父(母)持农村在卡贫困证； 父(母)是烈士； 父(母)是重点优抚对象； 学生本人是孤儿； 父(母)是其它特殊困难对象申请人声明：我们保证以上基本信息真实、可信。同时，将受助资金用于大学期间的学费、住宿费、生活费，否则我们将如数退回受助资金。学生签名（手印）：监护人签名（手印）：监护人签名（手印）：村（居）委会或镇街民政部门审查意见： （公章） 年 月 日学生毕业高中学校审查意见： （公章） 年 月 日区学生资助管理中心审核意见： （公章） 年 月 日注：此表一式二份并附相关证明材料（学生及其父母或其他法定监护人的身份证、户口本、大学录取通知书、高校录取信息确认表复印件、入学费用通知单、家庭经济困难的证明原件及复印件一式二份）交江津区学生资助管理中心。江津区学生资助管理中心 地址：江津几江琅山体育馆213房 电话： 475253021
