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1、示范文本一济南市药品零售企业筹建申请材料济南甲乙大药房有限公司2008年4月济南甲乙大药房有限公司筹建申请材料目录序号材料名称页码1授权委托书（附件1）12筹建书面申请23济南市药品零售企业筹建申请表（附件6）3-44工商行政管理部门出具的拟办企业名称核准证明文件55药品零售企业相关人员情况表（附件7）6-86拟办企业法定代表人、负责人、质量负责人及药学技术人员的身份证、学历、执业资格或职称证明9-117拟设营业场所、仓库的地理位置图、周边有无污染源的情况说明128申请材料真实性保证声明（附件8）13910注：企业申办需提供材料二份授权委托书委托人：张三工作单位：公司 职 务：负责人联系电话：
2、13000000000被委托人：李四工作单位：公司 职 务：职员联系电话： 83123456 手 机：13000000001兹委托李四到济南市食品药品监督管理局 市中分局办理 事宜。授权范围：R1、接受行政机关依法告知的权利。R2、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。R3、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。R4、签收 申办许可证 批件证书的权利。5、其他权利 。委托期限自 2008 年 4 月 1 日至 2008 年 12 月 31 日。(委托人单位公章)或签字 被委托人： 年 月 日 年 月 日注：已授权的请在中打“”，未授权的请在中打“”。关于筹建济南甲乙大药房有限公司
3、的申请济南市食品药品监督管理局：根据济南市药品零售企业药品经营许可证申办办理程序，本人拟在济南市市中区建设路18号拟租90平方米门面房，拟聘 1名主管药师、1名药师，并制定药品质量管理制度，拟申请二级零售药店，现提出筹建济南甲乙大药房有限公司筹建申请。请予审查。 申请人：张三签字（或印章） 2008年4月2日附件6济南市药品零售企业筹建申请表申请人（单位） 张三 提 交 人 李四 联系电话 13000000000 提 交 日 期 2008 年4月2日 辖区： 县以上R；县以下 申请级别：一级；二级R；三级材料接受日期 2008 年 4 月 2 日接 收 单位 市中分局 济南市食品药品监督管理局
4、制 申请人 张三 （盖章）邮政编码250001拟办企业名称济南甲乙大药房有限公司隶属单位无拟办企业注册地 址济南市市中区建设路18号经济性质有限公司拟办企业仓库无经营方式零售拟经营范围（对拟经营范围在内打）1.处方药、非处方药R：中药饮片、中成药R、化学药制剂R、抗生素制剂R、生化药品R、诊断药品、生物制品R（预防性除外）、限制类药品2.甲、乙类非处方药：中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（预防性除外）法定代表人负责人质量负责人审方药师姓 名张三张三王甲刘一职称/资格无无主管药师药师学历（专业）大专（会计）大专（会计）大专（药学）大学（医学）从事药品经营工作年限2253身份证号
5、370100000000000370100000000000370100000000001370100000000002营业场所营业面积（平方米）空 调冰 箱温湿度计中药斗橱计算机90有R无有R无有R无有R无有R无仓 库常温库（平方米）阴凉库冷 库 设施设备无无无无济南市工商行政管理局企业名称预先核准通知书申请开办的药品零售网点经营主体必须是企业（包括法人企业、法人企业分支机构、合伙企业或者个人独资企业，在乡镇村设置的农村药店除外）。企业法定代表人的身份证（复印件）药品零售企业相关人员情况表企业负责人的身份证、毕业证书（复印件）药品零售企业相关人员情况表企业质量负责人的身份证、执业资格或职称证
6、明（复印件）附件7药品零售企业相关人员情况表拟任职务法定代表人 企业负责人 质量负责人R 审方药师姓 名王甲性别男出生年月1970年1月1日身份证号码370100000000001联系电话13000000001学历（专业）大专（药学）执业资格无职称主管药师有无药品管理法第76条、第83条规定情形。有 无R主要工作简历起止日期工作单位及具体岗位1993年8月1996年12月公司从事药品销售工作1996年12月1999 年5月药店担任负责人 1999年6月现在公司担任业务员 从事药品经营工作年限的证明济南市食品药品监督管理局： 王甲 在我单位从事药品经营质量管理工作 伍 年，特此证明。如有不实，愿
7、承担法律责任。（单位盖章）法定代表人或企业负责人签字： 2008 年3月27 日上岗承诺证明本人郑重承诺：每周星期一至星期日上午8时至下午6时保证在岗，不在其他单位兼职。谨此确认，以上所填内容不含虚假成份，如有不实，愿承担法律责任。本人签名： 王甲 2008年4 月1 日注：1、拟办企业质量负责人填“从事药品经营工作年限的证明”；2、拟办企业质量负责人、药学技术人员填“上岗承诺证明”。审方药师的身份证、执业资格或职称证明（复印件）附件7药品零售企业相关人员情况表拟设营业场所、仓库的地理位置图及周边有无污染源的情况说明地理位置图应准确表明地址周边主要街道、主要建筑及间距。地址与房屋产权证明文件、
8、使用权证明文件一致。行政许可申请材料真实性保证声明申请事项药品经营许可证开办R、变更、换证、补证、注销申请人（签字、盖章）法定代表人或负责人签字： 张三身份证号码：370100000000000联系电话：13000000000 2008 年 4月 2日承诺事项我（们）郑重承诺：1、对申报资料的实质内容真实性负责。如有虚假，愿意承担相应的法律责任。2、积极配合药监部门核实有关情况。对申报材料真实性的法律规定1、行政许可法规定（第三十一条）： 申请人申请行政许可，应当如实向行政机关提交有关材料和反映真实情况，并对其申请材料实质内容的真实性负责。 2、如违反上述规定提供虚假材料，将依据许可法和药品管理法的相关规定进行处理。友情提示：1请在与申请事项相关栏目打。 2法人企业（含分支机构）应由法人企业提请，其他企业或个体工商户应由负责人或实际出资人提请。3本声明是企业或个人诚信记录的主要依据，请认真负责填写。4本表由济南市食品药品监督管理局制定。友情提示：部分文档来自网络整理，供您参考！文档可复制、编制，期待您的好评与关注！ /
