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1、文档供参考，可复制、编制，期待您的好评与关注！ 附件3“农村义务教育学生营养改善计划”营养健康状况监测学校基本情况表为了解学校开展“农村义务教育学生营养改善计划（以下简称“计划”）基本情况，请学校主管校长如实填写下表，并加盖填写单位公章。 喀什省（区）麦盖提县尕孜库勒乡双语小学(单位盖章) 填表人 艾买提阿布都克力木（签字） 学校编号65312700700 填表日期 2013年11月 20日*学校编号参考实名制学生信息管理系统中试点学校的编号一、基本信息1学校性质: 1教学点 2中心小学 3普通初中 4九年一贯制学校5完全中学 6其他，请说明_乡级小学2. 学校所在地: 1县城 2乡镇所在地
2、3村里 3. 学生总数 661人，共有 6个年级，共 17 个班级，从 1 年级到6年级。4学校寄宿生 410 人；享受国家“一补”的学生人数 497 人，小学生补助标准 625 元/人/学年，初中生补助标准 元/人/学年；享受地方补助经费的学生 人，小学生补助标准 元/人/学年，初中生补助标准 元/人/学年。 二、学生就餐情况 1 参加“计划”学生，从“计划”中获得的补助标准为3元/人/天，每学年以200天计算。2国家3元钱补助采用的供餐方式（没有此项供餐方式时填0人）食堂供餐 661 人、企业（单位）供餐 人、家庭（个人）供餐 0 人3.对于采用“学校食堂供餐”的学生，经费的使用形式是？（
3、可多选）1 为学生提供免费的一顿饭 2 在学生餐中提供独立的、一到两份饭菜3 为学生提供免费的副食、学生自己承担主食4 融入学校日常伙食中5 其他方式，请说明 ：每天每名学生提供一个鸡蛋和一包牛奶，一包面包为准。4. 对于采取企业（单位）供餐的学生，企业（单位）供餐形式是（可多选）？1 包含饭菜的学生餐 2 学校供餐的基础上提供食物加餐 3 固定的食物作为独立的早餐、午餐或晚餐 3课间加餐 5对于采取企业（单位）供餐的学校，如果提供食物加餐或课间加餐，食物的种类主要是（可多选）：1牛奶，品种是a普通鲜奶 b学生奶 c酸奶 d其他奶制品，是_ 供应频率约为5次/周2蛋类，品种是a煮鸡/鸭蛋 b卤
4、蛋 c咸鸡/鸭蛋 d其他蛋类制品，是_ 供应频率约为5次/周3豆类，品种是a豆腐干 b豆浆 c其他豆制品，是_ 供应频率约为_次/周4肉类，品种是a火腿肠 b熟肉 c其他肉类制品，是_ 供应频率约为_次/周5主食，品种是a面包 b饼干 c馒头/烧饼 d其他米面制品，是_ 供应频率约为 5 次/周 6蔬菜，是_ 供应频率约为_次/周7水果，品种是a应季水果 b果汁 c果脯/果干 d其他水果制品，是_ 供应频率约为_次/周8其他食物，请说明_ 供应频率约为_次/周以周为单位，提供食物的方式：1每天都一样 2每天口味不同，而食物种类相同 3每天口味不同，有一些食物的种类不同4每天的食物种类和口味都不
5、同三、学校是否有食堂？ 1有 2无 (如果选2，请跳到第四部分）1学校食堂经营方式：1学校自己管理 2个人承包 3公司承包 4其他（请说明）_2. 工作人员有_6_人。3. 学校食堂操作间（厨房）的面积：_平方米4是否有餐厅：1没有 2有 ：面积为_平方米，是否有桌椅 a有 b没有5. 食堂地面：1水泥 2瓷砖 3砖 4土 5其他（ ）6. 食堂墙壁：1水泥 2瓷砖 3涂料 4砖 5其他（ ）7. 学校食堂一天提供几顿饭？ 3 （顿）几点供应早餐： 9 （按24小时填写，如早上7点，填写7点）；提供下面哪些食物（多选）1主食 2咸菜 3蔬菜 4肉类或鸡蛋 5豆类 6牛奶 7不供应早餐几点供应午
6、餐： 14点 （按24小时填写，如早上11点，填写11点）；提供下面哪些食物（多选）1主食 2咸菜 3蔬菜 4肉类或鸡蛋 5豆类 6牛奶 7不供应午餐 几点供应晚餐： 19点 （按24小时填写，如下午5点，填写17点）；提供下面哪些食物（多选）1主食 2咸菜 3蔬菜 4肉类或鸡蛋 5豆类 6牛奶 7不供应晚餐8. 学生在校饮水情况（可多选）： 1 学校提供开水 2 学校提供桶装水 3 学生直接饮用自来水 4 直接饮用井水/河水 5 不供应饮用水 6 其他（请注明） 9. 食堂是否为教师供餐？1是 2否 供餐教师数：早餐为_人，午餐为_人，晚餐为_人。四、健康教育课情况1学校开设健康教育课了吗？
7、1开设了 2没开设 3开设了，但没有上过（如果选2或3，请跳到第五部分）2学校多长时间上一次健康教育课？11次/周 2 1次/2周 3 1次/月 4 小于1次/月 5 基本不上3谁讲授健康教育课：1专职卫生老师或健康教育老师 2 体育课老师 3其他任课老师五、其他信息1学校是否种植蔬菜/水果、养殖畜/禽等，用于补贴学生伙食（可多选）： 1种蔬菜/水果 2 养殖畜/禽 3 其他（请注明） 2学校是否收取学生伙食（管理）费（单选）：1 不收取 2 收取，收费标准是_元/人/年3. 除国家的“一补”和“计划”经费外，学校是否有其他经费或项目开展学生营养改善工作（可多选）？1 提供食物,请说明食物类型
8、(可多选) a牛奶 b鸡蛋 c豆类 d肉类 e主食 f蔬菜 g水果 h其他 2 营养知识的宣传教育 3 改善学校食堂设施 4 食物强化5 资助学校种植蔬菜、水果或饲养牲畜6 其他营业改善措施，请说明_7 没有其他资助 这些学生营养改善工作的经费来源是：1 省/市/县财政 2非政府组织（如扶贫基金会等） 3企业/公司 4个人 4过去一年内，学校是否为学生统一服用驱虫药物？1否 2是，在 _年_月，.对“农村义务教育学生营养改善计划”有哪些意见和建议？附件4 “农村义务教育学生营养改善计划”营养健康状况监测供餐单位供餐调查表为了解 “农村义务教育学生营养改善计划”供餐单位的供应情况，所有参加监测的
9、学校及其供餐单位管理员每两月如实填写并提交下表。谢谢! 喀什省（区）麦盖提县尕孜库勒乡双语小学 单位(单位盖章) 填表人（签字 艾买提阿布都克力木 单位编号65312700700 填表日期 2013 年 10 月 31日*学校编号参考实名制学生信息管理系统中试点学校的编号请在下表填写两个月内（从_2013_年 9月到_2013_年 9月30），学校食堂三餐的就餐人数和天数。（未提供某餐填0）早餐午餐晚餐人数天数人数天数人数天数一年级00382000二年级00412000三年级00432000四年级00412000五年级002042000六年级002922000初中一年级食物购买记录表食物名称1
10、上月结存量（斤）2入库量3（斤）月底剩余量（斤）4用途说明5面粉900学生营养餐食油300学生营养餐大米900学生营养餐羊肉420学生营养餐蔬菜4700学生营养餐请在供餐单位“台账记录制度”的基础上填写两个月内食物购买记录表1 食物：填写采购的所有食物，包括米、面等主食，蔬菜、肉蛋奶等副食以及油和盐。不填写酱、醋、或花椒等调料。2上月结存量：到上次填表的最后一天，各种食物的剩余量；3入库量：包括填表这两个月期间，购买、学生上交、或学校自产的用于学生的各种食物的重量。4月底剩余量：到本次填表的最后一天，各种食物的剩余量。5用途说明：填表这两个月期间消耗的各种食物是否全部由学生食用？变质多少斤,或
11、发放多少斤？或其它用途使用多少斤？请在下表填写两个月内（从_2013_年 10月到_2013_年 10月31），学校食堂三餐的就餐人数和天数。（未提供某餐填0）早餐午餐晚餐人数天数人数天数人数天数一年级00381600二年级00411600三年级00431600四年级00411600五年级002041600六年级002921600食物购买记录表食物名称1上月结存量（斤）2入库量3（斤）月底剩余量（斤）4用途说明5面粉640学生营养餐食油230学生营养餐大米640学生营养餐羊肉340学生营养餐蔬菜3760学生营养餐请在供餐单位“台账记录制度”的基础上填写两个月内食物购买记录表1 食物：填写采购的所有食物，包括米、面等主食，蔬菜、肉蛋奶等副食以及油和盐。
