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1、多重耐药菌监测、报告、处置流程实施部门感染管理科流程编号:1单元临床科室检验科临床科室感染管理科节点ACDABCEFGH H细菌阳性多重耐药菌病原学送检病人(感染性疾病)检验科出具检验报告单并标注细菌培养细菌阴性检验科微生物室非多重耐药菌解除隔离措施病人标本复查3次阴性实施接触隔离措施临床科室普通病人诊治感染管理科指导、监督、检查填写多重耐药菌监测报告、处置表外科手术部位感染监测标准操作流程实施部门感染管理科流程编号：2单元外科科室节点AADEFG目标监测人群接受以下手术的住院患者：1、 开腹胆囊切除术、胆囊切除胆总管探查术2、 开腹结肠切除术、乙状结肠切除术3、 单纯乳房切除重建术、乳房肿瘤
2、切除术/或部分乳房切除术4、 剖腹产、开腹子宫切除术、子宫切除、附件切除术5、 全髋关节置换术采样指征随访填写切口调查数据表手术后发热，T38、切口局部肿胀、发红、发热、有分泌物、切口疼痛或压痛、切口敷料有脓液脓血渗透、提前拆线引流、术后24小时后仍用抗生素、医生诊断切口感染住院期间无感染症状术后随访30天（有移植物的手术随访1年）随访结果到医院就诊标本采样做涂片和培养怀疑感染无切口感染培养病菌涂片白细胞培养病菌涂片白细胞培养病菌涂片白细胞培养病菌涂片白细胞确认感染做好记录1、 感染管理科专职人员每天到目标监测病房收集登记切口调查数据表，与科室负责监测工作的医护人员进行交流，并密切观察与感染有
3、关的因素：体温、敷料、切口外观、应用抗生素、切口引流2、 目标监测科室负责护士协助感染管理科人员进行数据的登记数据整理和分析1、 每天由感控人员对数据进行整理，核对并录入汇总表2、 每月小结，并把分析结果与目标监测科室主任和负责人进行沟通，发现问题，及时改进3、 每3个月得出各手术部位感染并召开座谈会，根据手术代码通知个别医生中心静脉导管相关血液感染（CRBSI）监测标准操作流程实施部门感染管理科流程编号：3单元临床科室检验科感染管理科节点ABABCDEGH住进ICU有中心静脉插管患者阳性：涂片，镜检报告，提供最终药敏鉴定报告病程记录，护理记录阴性：报告临床医师根据微生物学监测结果判断是否为C
4、R-SI送化验室,室温放置不超过2h拔除导管个外周静脉血、导管尖端或整根1、手清洁：无明显污染使用M速干手消毒液2、血培养瓶口消毒：碘伏消毒一遍，待干(60)3、抽血部位皮肤消毒：碘伏，待干（0S)、采血量：每瓶0ml保留导管外周经脉血静脉1份；中心静脉血1份医师首先判断导管是否仍有保留的必要性。按导管保留与否分别采用不同的送检方法管床护士每4h观察穿刺部位，若发现以上疑似情情况在患者寒颤或发热时采血通知医院感染监控专职人员和主管医生，提示医生填写申请单，CU护士填写ICU患者日志、住进ICU超过48h，转出IC48h内、发热,体温3,寒颤或低血压，1岁的患者体温48h的ICU患者和转出ICU
5、48的患者ABCD1、晨痰量多，含菌量大,病人刷牙或漱口，除去口腔中细菌，在抗生素使用前采集价值更高2、深吸气后用力咳出12口痰于无菌痰杯中,痰量极少可用1氯化钠液雾化吸入导痰；3、如器官切开或气管插管者，戴无菌手套或用无菌镊子取一次性无菌专用吸痰管，一头接电动吸引器，螺旋式抽吸，吸引痰液。、经纤维支气管镜和人工气道吸引采集分泌物分离出的细菌结果较为可靠2、痰液与血液或胸水中分离相同病原体，有诊断意义3、痰中的病原菌不少于机会致病菌，临床医生根据微生物学监测结果、放射结果及临床表现判断是否为VP1、每天由感控人员对数据进行整理,核对并录入汇总表2、每月小结，找出不足,及时改正3、每个月得出VA
6、P率，并召开座谈会与科室进行交流,给予合理建议、感染科专职人员每天到收集登记VA病人记录表和日常记录表,观察与感染有关的因素2、IC经过培训的责任护士协助感管科人员进行数据的登记否通知感控护士和主管医生提示医生填写“痰培养申请单”，填写VAP病人记录单应当连续采集3次，采集间隔时间4h标本2h内及时送检避免培养菌浓度下降或死亡,不能及时送检者暂存4冰箱,但不得超过24h责任护士每4h观察生命体征，若发现以上疑似情况使用呼吸机超过48h的患者，咳嗽、咳痰或原有下呼吸道感染患者出现咳嗽。咳痰明显加重或痰液性状显著改变,并有下列情况之一者:1、发热;2白细胞总数及嗜中性粒细胞比例增高;3、痰呈脓性；
7、、肺部罗音或与入院时比,有明显恶化；、X线显示肺部有炎症性病变或与入院时比较出现新病变，并排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水肿、肺癌等标本采集方法是标本合格，进行培养口咽部污染,退回重留实验室痰涂片结果:鳞状上皮细胞10个/F,BC5个LF试验室数据分析和质量控制导尿管相关泌尿道感染（CA-UTI）监测标准操作流程实施部门感染管理科流程编号单元临床科室感染管理科节点BABCDE统计导尿管使用率及其相关感染率，并将监控结果反馈给ICU，并及时与临床沟通,给予合理建议。如果判断为泌尿道感染:1、病程记录,根据药敏结果用药。2、报告医院感染监控专职人员.根据临床症状、体征与实验室报告判断是否为
8、泌尿道感染。尿培养采集方法：1、中段尿:使用肥皂、清水清洗外阴，撑开外阴或翻转包皮,收集中段尿015ml。2、留置导尿管患者：碘伏消毒导尿管(接头上端近会阴部）两端,待干，用无菌注射器抽取导管尿1ml。临床医生填写检验申请单,包括尿常规检查,尿培养，尿涂片检查;ICU护士填写IC患者日志1、住进U超过8h,转出IC48h内。2、感染前7d内留置了导尿管.3、出现了泌尿道感染症状和体征,如发热，体温38,寒颤，血白细胞升高，出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症。4、留置导尿管无泌尿道感染的症状和体征。住进ICU留有导尿管患者统计导尿管使用率及其相关感染率，并将监控结果反馈给ICU，并及时与临床沟通，
9、给予合理建议。医院感染监控专职人员每周到ICU收集数据，同时观察与感染有关的因素。医院感染病例监测处理流程实施部门感染管理科流程编号单元感染管理科节点AABCDEFGHIJ1、按传染病相关规定处理2、做好消毒隔离工作反馈临床科室报告医院领导追踪科室对提出措施及方案的执行情况专职人员收集资料属传染病类按医院感染突发事件应急预案处理、相关专家会诊并会同感染管理科共同实行病原学调查、查找感染源、切断感染途径并指导执行。2、指导科室做好特殊耐药菌病人隔离、设立隔离标识、注意个人防护及做好相应消毒工作。特殊耐药菌常规敏感菌感染（非传染病)医院感染暴发流行按医院感染暴发流行应急预案处理散发病例突发公共卫生事件确诊医院感染病历。疑似病例资料记录非医院感染追踪临床科室对症处理填写医院感染病例登记表各病区1、 查阅每日的体温表2、 查阅各种药物治疗单3、 查阅检验报告阳性的病历4、 查阅医护交班本5、 查阅病历6、 与病房医护人员沟通，了解病人与感染有关资料7、 实际观察病人（特别是切开）感染病人病房或病案室提供病人动态月报表来自各科的感染报表卡查阅每日微生物阳性结果其它途径获得感染报告 做好记录随访结果 手术部位感染监测规范及操作流程目标监测人群-接受以下手术的住院患者：1.胆囊切除或和胆管手术 2.结肠、直肠切除术3.阑尾切除术
