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1、急性病患者的液体治疗本单元包括体液生理学的基础知识，并介绍了评估水合状态的最佳方法。本文也概述了如何有效保持急性病患者的体液平衡。关于作者Graham Woodrow 是利兹市圣詹姆斯大学医院 (St Jamess University Hospital, Leed)，即利兹教学医院 (Leeds Teaching Hospitals Trust) 肾病科的顾问医生。他的专业方向包括腹膜透析和研究机体成分分析技术的应用，并使用这些方法研究肾病患者体液平衡和营养状态的异常情况。为什么我要撰写本单元我撰写本单元的目的是帮助医生评估急性病患者的体液状态。本单元也可以帮助医生们在制定个体化治疗方案时做
2、出符合逻辑的决定。要点 您应该使用多个反应体液状态的临床指标，以了解患者水合状态的全貌 结合体液状态简单的临床特征，了解复杂的体液状态异常的详细情况 体液不足的临床特征通常不明显 体位性低血压是检测低血容量最敏感的试验方法之一 如果患者没有肾脏固有的疾病，少尿是需要水合治疗的重要的生理标志物（少尿反映重要器官低灌注） 因为某些疾病会影响体液分布，所以可能您必须折衷处理一些治疗目标（例如在纠正组织间隙水肿和保持器官灌注之间作出权衡）临床提示结合病史和体检时的发现，通常可以很好地评估体液状态。接诊急性病患者后，在仓促开始创伤性较大的有创监测前，您应该开展基础的临床评估。如果您的患者出现少尿或者低血
3、压并且没有体液过多的特征，您应该考虑液体疗法。这可能有助于您评估患者的病情并纠正体液不足。体液平衡：概述机体的含水量和机体的成分水是机体主要的化学成分。体内的水分被分隔在各个间隙内。每个间隙都有不同的生理意义，改变时对体液平衡有不同的影响。 细胞内的水分占到体细胞质量的 72%。老年人以及营养不良和恶病质的患者体细胞质量下降 细胞外的水分包括两个部分：循环血浆量和组织间液。该间隙随着体内水分的变化而变化（等渗），因此它可以反映水合的状态血浆和组织间液容量与水合状态同步发生变化，在某种程度上，体液量增多主要表现为组织间液增多。血浆和组织液之间的体液分布受血管内压和血浆胶体渗透压控制。细胞内的水分
4、不会随着水合状态的变化而变化，但是重症疾病时会发生细胞肿胀。随着细胞外液渗透压的变化，水可以进出细胞内间隙。例如，输注高渗盐水后，由于细胞外液的渗透压升高，会引起水从细胞内进入细胞外间隙。下列患者可能发生体液分布异常： 败血症，由于血管扩张和毛细血管渗漏 右心衰竭或者肺动脉高压，导致液体潴留，表现为周围性水肿 血浆胶体渗透压降低 - 这会引起体液从血管内进入组织间隙，引起水肿伴循环血浆量相对减少。正常的出入量正常的水盐摄入量是变化的。尽管摄入量变化很大，内稳态机制可以通过调节肾脏钠和水的排泄量，维持正常血容量。在适中的环境下，静息状态时不能避免的每日不显性失水包括： 皮肤蒸发，350 ml 出
5、汗，100 ml 呼出的水蒸汽，350 ml 粪便，200 ml.下列情况时，上述丢失显著增加： 运动 发热 环境温度升高。通常肾脏每天产生 1200-2000 ml 的尿液。也就是说，一名体重 70 kg 的成年人，每天需要摄入至少 2000 至 2500 ml 的水分（通常需要补充 40 ml/kg/day）。体液不足时，肾脏在实现其代谢功能的同时，尿量减少至每天 500-700 ml。正常人群钠摄入量差别很大。欧洲和北美洲通常是 150 mmol/day。更低的数量就足以满足每日所需（对于没有过量钠丢失的人群），健康人群每日推荐的进食钠量是少于 100 mmol/day (6 g 氯化钠
6、)，但是西方饮食消耗的钠量远远高于推荐标准。我该如何评估体液平衡？评估体液平衡的目的是： 诊断体内水含量异常 诊断潜在疾病 指导液体的摄取和补充 指导治疗引起体液丢失的因素。由于不同间隙受影响的程度不同，因此某些疾病时评估体液状态并治疗很复杂。例如，低白蛋白血症的患者可能出现血管内液体不足，但是组织间液过量，这是由于血浆胶体渗透压降低导致体液重新分布。心脏疾病也可能导致很难评估体液平衡状态。心衰在临床上很难与引起体液失衡的非心脏病因相鉴别，例如肾衰竭。体液状态的单个临床特征通常不敏感或者不准确。结合病史和体检时的发现，可以很好地评估体液状态并说明复杂的水合失调。接诊急性病患者时，您在仓促开展更
7、加复杂或者更具创伤性的有创监测之前，应该完成基础的临床评估。病史病史可以为了解患者的水合状态提供重要的线索。寻找影响不显性失水的疾病特征。例如下列情况时，患者更有可能出现体液不足： 发热 环境温度高 高强度锻炼。考虑： 摄入不足。 患者感觉恶心或者他们不想饮水吗？神智不清的老年患者更容易发生摄入不足，这种情况仍然经常被忽视 口渴。 可能是体液不足的症状 液体潴留。 患者会因为肺水肿或者周围性水肿出现呼吸困难吗？ 体液不足。 患者一直腹泻？临床评估时，盐和水的缺乏通常不如体液过量明显。体位性眩晕、少尿、口渴和抽搐症状都是有用的指标。检查体检不够准确，但是可以提供体液平衡相关的有用信息。结合病史和
8、体检时的发现，通常可以准确评估总体的体液的状态。体液不足的患者可能出现： 外周组织皮肤的灌注减少，皮肤温度下降（这也见于心输出量减少的患者） 皮肤弹性下降，粘膜干燥。血管内液不足的患者，可能出现： 心动过速，虽然仍有许多其它原因导致心动过速，心率加快不明显。脉量可以反映血管内容量以及心脏功能（血管扩张的患者即使体液不足脉量也可以升高，例如败血症或者肝衰竭的患者） 血压下降，虽然生理性代偿机制可能掩盖血压下降 体位性血压下降。这是血管内体液不足的敏感指标，除非患者出现自主神经病变或者使用血管扩张药物。如果不可能检测体位性低血压（例如 ICU 内的患者)，体液不足替代的检测方法是观察抬高肢体时血压
9、的变化。如果这时血压升高提示体液不足，并且血压对进一步输液治疗会有反应。体液超负荷的患者，可能出现： 颈静脉压升高。可以反映右心房静脉回流量以及水合状态。但是也受到心肺疾病的影响。即使患者没有容量超负荷，右心衰竭、三尖瓣返流和肺动脉高压也会引起颈静脉压升高 第三心音或者功能性二尖瓣返流 胸部听诊时双肺底可闻及爆裂音。这可见与肺水肿患者，也见于肺纤维化、肺不张和感染（有时会导致不恰当的利尿剂治疗）患者 依赖性水肿（周围性或者骶部水肿）通常表示显著的细胞外液过量 高血压（例如肾衰竭的患者）。体液平衡图表体液摄入和排泄记录显示体液平衡的净变化。这有助于解释水合状态的改变，例如是否体液失衡是由摄入或者
10、排泄问题引起的。但是这种方法仍有一些局限，例如： 没有计入不显性失水和胃肠道失水 饮用的水量通常记录不准确 没有测量全部尿量。体重比较患者目前和最近健康时体重，有助于发现水合状态的改变。但是请记住，重症患者并发的营养状态改变也会引起体重快速下降。生物化学检测肾灌注下降可以引起血浆尿素和肌酐升高。脱水或者心力衰竭的患者，尿素水平的升高与肌酐不成比例。脱水、心力衰竭或者其它的低血压病因的患者，肾灌注下降导致浓缩尿量减少，尿钠排出减少。抗利尿激素和肾素-血管紧张素-醛固酮系统介导的生理效应，试图保留钠和水，并纠正体液不足。尿液的生物化学检测有助于判断难治性少尿是否由于持续脱水或者确诊的急性肾小管坏死
11、性肾损伤引起。但是这种解释不适用于使用利尿剂的患者。使用利尿剂的患者，尿素排泄分数（见表）仍是相对可靠的鉴别肾前性少尿和急性肾小管坏死的指标。1 表。 少尿的尿液生化检查结果 肾前性（脱水） 确诊的急性肾衰竭 比重1020500 mmol/l350 mmol/l钠60 mmol/l尿素250 mmol/l1.3 1.1*FeNa1*FeUn35%*钠排泄分数 =（尿钠/血浆钠）/（尿肌酐/血浆肌酐）x100*尿素排泄分数 =（尿液中的尿素氮/血液尿素氮）/（尿肌酐/血浆肌酐）x100有创监测中心静脉压通过置入上腔静脉的静脉导管（经颈静脉或者锁骨下静脉）监测中心静脉压。 该方法可以监测右房充盈压
12、，在临床表现不明确时有助于评估体液状态。在这种方法检测下，也可以对患有心脏疾病但不伴肺水肿的患者采用激进的补液疗法。一个重要的局限是在右心衰竭、三尖瓣返流和肺源性心脏病时，中心静脉压不恰当地升高，此时低血压或者少尿的患者可能仍需要补液治疗。肺动脉楔压可以使用球囊血流导向肺动脉 (Swan Ganz) 导管检测肺动脉闭塞（楔）压。肺动脉楔压与左心房和左心室舒张末期压相等。该检测方法适用于右心功能障碍并对中心静脉压有影响时。Swan Ganz 导管也可以用于计算心输出量和全身血管阻力。在该方法检测下可使重症和复杂的循环紊乱患者得到体液平衡和正性肌力的最佳治疗。虽然肺动脉导管已被广泛应用于重症患者的
13、治疗，但是近年来肺动脉导管的作用备受争议，置疑其是否可以改善临床预后。2 我该如何治疗体液平衡障碍的患者？体液平衡治疗的目标是： 预防或者治疗体液过量或者不足的症状和并发症 保护重要器官的灌注。某些疾病会影响体液的分布，您可能需要折衷处理不同的临床目标。例如您可能需要保护重要器官的灌注，而对组织间隙水肿的控制有限。下列情况时体液平衡的治疗很重要： 液体和电解质摄入受限 排出量异常（例如严重的腹泻或者呕吐） 体液的内稳态机制紊乱（例如心肺疾病、肾脏疾病、肝脏疾病、低白蛋白血症、血管扩张和败血症时毛细血管渗漏的患者）。您的治疗目的还应包括： 当患者不能自发维持水合的生理状态时（例如围手术期禁食的患
14、者），应采取相应措施保持水合 通过治疗纠正体液失衡，实现液体和钠的净增减。补液的途径口服途径这是最简单的补液途径。轻度体液平衡异常或者具有体液平衡异常风险的患者，在自发饮水期间应监测其体液平衡状态。另一种情况是，您可能需要限制患者摄入液体或者建议患者仅摄入必需的液体量。静脉途径这是急性病患者最常见的补液途径。最常使用的液体是晶体液，例如： 生理盐水 (0.9% 氯化钠，154 mmol/l 氯化钠) 5% 右旋糖 糖盐水 (4% 右旋糖，0.18% 氯化钠)有时也可能需要补充钾。不能口服摄入液体的成年患者，标准的每日补液方案和平均的液体与电解质需要量是： 1 升 0.9% 氯化钠和 2 升的
15、5% 右旋糖。但是您应该根据首次以及持续进行的对患者体液状态的评估以及液体和电解质的需要量调整补液量。手术治疗的成年患者静脉补液的英国通用指南建议，过量使用生理盐水可能导致高氯性酸中毒，除了低氯血症的患者（大量呕吐或者胃肠道引流），其余情况均应使用平衡盐代替（例如林格氏乳酸/醋酸液，或者哈特曼溶液）。3 但是可能需要更多的证据才可以判断平衡盐溶液是否有利于临床预后。4 盐水和右旋糖的比较紧急液体复苏时，盐水比右旋糖更有效，这是因为盐水中的钠离子可以将液体限制在细胞外间隙。5 右旋糖溶液没有葡萄糖的渗透压作用，因为它可以被代谢分解，补充的右旋糖溶液中的水分会进入细胞内。5 胶体溶液和晶体溶液的比较胶体溶液含有大分子。由于大分子物质直径较大，毛细血管的通透性较低，可以产生胶体渗透压。
