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1、学习行为态度评价问卷参考模板（甘州 郭）基本信息姓名郭家金性别男年龄50学历大专职称小学高级教龄31学科数学学段高年段年级（班）五（1）背景分析教学内容北师大五年级数学第五单元 分数的意义评价情境在什么学习情境下对学生的行为态度进行评定？（ 一堂课？一单元的课？一次活动？一项任务？）一单元的课评价内容对学生哪些方面的行为态度进行评定？（内容？方法过程？师生关系？）方法过程；师生关系。评定目的评价结果主要用于什么？（课前学情分析？了解课后达标情况？）课前学情分析；了解课后达标情况。问卷/检核表设计小学生学习行为调查问卷亲爱的同学们：这是一份关于学习态度调查的问卷，目的是加强老师对大家的了解。请同
2、学们认真而又如实地答题，本问卷采取无记名方式，所有结果绝对保密，不会对你造成任何影响，请放心填写。阅读每项陈述并在你感觉合适的数字上画圈。如果你在5上画圈，就说明你的态度在这个区域里是最佳的（积极）;如果你在1上画圈（消极），就说明你的态度很不好，需要加以纠正。谢谢你的配合！项目题号题 目评估结果人生观念1你对“课堂上专心听讲”这句话的赞同度543212课堂上，你能把自己不懂的问题提出来问老师和同学吗？理解程度543213要想将来生活得幸福，没有广博的知识和较强的能力是不行的。你对这句话的赞同度543214考上理想的大学是你学习最大的动力，你觉得543215拥有知识比金钱更重要，你觉得5432
3、1课程学习6每一门课程都要一视同仁，都很重要。你的看法543217故意或者不经意间浪费时间很可惜，你认为543218学会倾听很重要，倾听也是一种学习。你的认同度543219小亮在课堂中遇到困惑知道向别人请教，你认为他做得5432110课堂中的自我表现机会要积极争取，乐于表现。你的表现5432111可以与同学讨论交流学习收获或合作完成某项学习任务。你觉得这样5432112每天作业均要认真及时完成，并请老师或组长指导检查。你做得5432113喜欢探究型作业，如调查、访问等。你做得5432114自习课上，老师在与不在都要保持良好学习状态。你做得5432115考试成绩不理想，要分析失利原因，并立志下次
4、考试要有所进步。你做得5432116你如何对待表扬，在表扬面前你5432117在竞争环境中可以激发学习的动力。你对这句话的认识5432118目前没有一件东西比一个好的成绩单更珍贵。5432119老师应该按照课表上课，不得私自调课。你的看法5432120知道读课外书的重要性，能自觉坚持读书。你做得5432121班级中有你学习的榜样或竞争的对手，促使你不断努力。你做得5432122回家第一件事最好是完成作业。你做得5432123认为自己在某一方面是有专长的，只是没有很好地培养。你5432124老师不布置作业，内心很失落。你5432125你对“学习是快乐的”这句话的认同度5432126很多学生会因为
5、喜欢任课老师而喜欢他（她）所教的课程。你感觉5432127看到有的同学在竞赛中获奖或作品、文章发表，你羡慕的程度5432128自己成绩不好，只是暂时的，经过努力可以实现自我超越。你认为5432129学习中帮助别人或被人帮助是一种幸福。你的看法54321自我认识30希望自己有一种爱好或特长，并加以学习践行。你的希望程度5432131当学习压力很大时你的态度5432132要正视自己与别人的差异。优势智能要彰显，弱势智能要弥补。你做得5432133学习是为了获得成功，而非逃避老师和家长的惩罚。你的认同度5432134从现在开始努力，可以比现在更出色。你的认同度54321 是一个人人皆知的道理，希望同
6、学们尽快养成好的学习习惯，让我们从今天做起，从现在做起，从小事情做起，在生活和学习中培养自己一个又一个好习惯，让好习惯伴随我们终身，成为我们走向成功、走向辉煌的一个又一个五彩的阶梯！ 2014.12附1：积极行为评价单示例请你阅读每项表述，并依据自己对表述的认可程度在表格中的相应位置画“”编号评价项（用第一人称的陈述句）A非常同意B比较同意C不确定D比较不同意E非常不同意1这堂课我会积极举手争取回答问题2我独立完成了本课的作业题3上课我能准备好学习用品，静待老师上课。4我上课时不做小动作，不做与学习无关的事。5我能认真倾听其他同学发言，能给予积极的评价。6能仔细倾听老师讲解，善于发现，并能大胆
7、发表自己的见解。7能按要求认真练习。8课前能预习，不明白的问题能做好标记。9每天作业均要认真及时完成，并请老师或组长指导检查。 小计总计注：如需量化可以将A赋分5分，B赋分4分，C赋分5分，D赋分5分，E赋分5分附2：消极行为评价单示例请你阅读每项表述，并依据自己对表述的认可程度在表格中的相应位置画“”编号评价项（用第一人称的陈述句）A非常同意B比较同意C不确定D比较不同意E非常不同意1我这堂课没有注意听讲。2课堂讨论时我一言不发。3我从来都不把自己不懂的问题提出来问老师和同学。 4我从来都不自觉地复习和总结当天的课堂学习内容。5我经常不能独立完成并按时上交老师布置的作业。6每天完成作业后，我从来都不主动读读课外书或写写小练笔。7课前我从来都不预习，不明白的问题从来都不做标记。 小计总计（注：如需量化可以将A赋分1分，B赋分2分，C赋分3分，D赋分4分，E赋分5分）
