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1、 企业基本情况登记表NO： Q./XSJX-AQ-TZ-01企 业 注 册 名 称经 济 类 型企业创办时间企 业 所 在 地 址企业职工人数厂区面积（）企业法人代表联系专职安全管理人员联系安全管理机构负责人联系兼职安全管理人员联系企业主要生产产品企业年产值证照情况证 件 名 称发证单位发证日期有 效 期证 件 号 码生 产 经 营 围企业工商营业执照安全生产许可证从业人员分布情况工 种电 工电焊工行车工机加工起重工铸造工锅炉工厂车辆驾驶员压力容器操作工危化工煤气工其 他人 数持 证情 况注：特种作业人员持证情况详见登记表。企业职工基本情况登记表NO： Q./ XSJX -AQ-TZ -02序
2、号姓 名出 生年 月籍 贯学历三级安全教育情况工作年限现任岗位从事本岗位年限参与工伤保险或商业性保险情况备 注是否参与投保额度投保期限工伤保险商业保险 / 安全生产管理机构情况登记表NO： Q. /XSJX /-AQ-TZ -03安全生产管理机构名称：成立时间： 年月日姓 名性别年龄文化程度工作岗位与职务安全管理机构中有何专长受过何种安全培训和教育证 件 号 码任职时间职务劳动防护用品发放登记表NO： Q./ XSJX -AQ-TZ -04序号劳动防护用品名称发放时间数 量产品合格证号物 品 生 产 企 业领取人（签字）备 注企业接触尘、毒物质职工健康监护登记表NO： Q./ XSJX -AQ
3、-TZ -05序号姓 名年 龄前任工种现任工种从事本工种开始时间接触尘毒物质名称体检健康情况体检日期健康情况注：必须附作业人员在医院（防疫站）体检的原始记录。特种设备登记表NO： Q./ XSJX -AQ-TZ- 06序号设备名称设备型号制造单位产品合格证号使用许可证号出厂日期有效期安装地点注：特种设备是指涉与生命安全、危险性较大的锅炉、压力容器（含气瓶）、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施和场（厂）专用机动车辆；各种机械设备必须附生产（制造）许可证（复印件）、产品合格证或检测合格的证明。企业特种设备运行、维修、保养登记表NO： Q./ XSJX -AQ-TZ -07设 备 名
4、称型 号主 要 技 术 参 数已 使 用 年 限日 常安 全管 理措 施运行情况维 修保 养情 况填表人：企业特种作业人员基本情况登记表NO： Q. XSJX /-AQ-TZ -08序号性别出生年月工作年限现任岗位从事本岗位年限培训时间复审时间发证单位操作证注：特种作业包括：电工作业；金属焊接切割作业；起重机械（含电梯）作业；企业机动车辆驾驶；登高架设作业；锅炉作业（含水质化验）；压力容器操作；制冷作业；爆破作业；矿山通风作业（含瓦斯检验）；矿山排水作业；国家规定的其他作业。特种作业人员登记卡NO： Q./ XSJX -AQ-TZ -09姓 名性别出生年月工 种操 作 证 号 码培训时间发 证 单 位从事本工种时间复 审 时 间特种作业操作证书复印件粘贴处：安全生产会议与活动记录NO： Q./ XSJX -AQ-TZ -10会议（活动）时间会议（活动）地点主持人记录人会议（活动）主题参加人员（签名）会议（活动）主要容：（包括：整改措施与上次会议整改的跟踪情况）安全生产检查与隐患整改记录NO： Q./ XSJX -AQ-TZ -11组织部门安全检查类别被检查部门检查负责人参 加 人 员检查时间检查（事故隐患）情况整改意见整改期限整改落实措施整改复查意见被检查部门负责人签字：检查部门负责人签字：被检查部门负责人签字：检查部门负责人签字：安 全 生 产 目 标 考 核 表NO:
