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1、腹水的鉴别诊断与治疗正常人腹腔仅有少量液体，不超过200ml，以起到腹膜脏层与壁层的滑润与防御作用。如因某种原因失去这种动态平衡，腹腔内液体增加，则为腹水，1000ml移动性浊音阳性，1500ml可出现腹水的症状及体征（腹胀：气体、液体、固体、女性腹部扣诊）腹部变大、尿少。大量腹水易发现，少、中等量腹水不易发现，B超300ml、X线、CT检查。引起腹水的原因很多主要有以下几种：1 血浆胶体渗透压降低2 门静脉压增高3 淋巴液回流受阻4 毛细血管通透性增加5 肝、脾、宫外孕破裂可以多种因素综合，其中某一种因素为主。腹水的临床表现（肝硬化、恶性肿瘤、结核性腹膜炎占90%）据1200例腹水的分析表明
2、肝硬化占腹水原因的78%，其余原因为恶性肿瘤12%、结核2%、心衰5%、胰性1%、其余18%。1 结核性腹膜炎 多见于青年人，腹胀、腹痛，同时有发烧、盗汗、无力、食欲不振、腹肌紧张呈揉面感，有压痛及反跳痛。2 肝硬化失代偿期 量可很大，腹胀可很重，可有黄疸、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、出血倾向、下肢浮肿、明显乏力、食欲不振。3 腹膜转移癌 男性肝癌 女性卵巢癌 胃癌 大肠癌 胰腺癌 腹膜间皮瘤4 右心心力衰竭、缩窄性心包炎 5 肾病综合征6 肝、脾、宫外孕破裂7 Budd-Chiari综合征 腹水，下肢水肿、下肢静脉曲张，胸腹壁上行性皮下静脉曲张8 结缔组织病腹水实验室检查（ADA腺苷酸脱氢酶33u
3、/L）腹水穿刺检查 腹水分类 良恶性鉴别1 漏出液 腹水脱落细胞 腹水染色体 CA-125 卵巢癌腹水的研究 石一复郝敏丁志明摘要目的对卵巢癌腹水相关因素进行分析，探讨其与临床的关系。方法收集我院1993年1月1998年1月收治的卵巢癌有腹水患者72例，回顾性分析卵巢癌腹水的相关因素，并对腹水分别进行细胞学检查找癌细胞、CA125测定和染色体检查。结果40岁以上卵巢癌腹水中癌细胞检出率为73.5%；腹水发生率为81.9%；腹水癌细胞阳性期以上者占91.2%；腹水量1 000 ml者腹水中癌细胞阳性率明显增高；卵巢表面有癌组织浸润或卵巢自发破裂者，腹水癌细胞阳性率为64.7%；大网膜、肠管、横隔
4、转移者腹水中易出现癌细胞；腹水癌细胞阴性组，卵巢癌腹水中CA125平均值为(324.94527.64)kU/L，而腹水癌细胞阳性者腹水CA125平均值为(5 172.641 432.61)kU/L；腹水癌细胞阳性组与腹水癌细胞阴性组染色体检测非整倍体出现率均在2/3以上。结论对卵巢癌有腹水者行腹水癌细胞、染色体及CA125常规测定，可提高卵巢癌诊断的正确性。2 渗出液 浆膜腔积液检查的内容日益增多，相关的实验技术也不断地提高，从以前化学及显微镜方法鉴别炎症与非炎症发展到用免疫学、生化学等方法鉴别引起浆膜腔积液的良性与恶性肿瘤甚至用液相色谱等手段对肿瘤进行定位检查，实验方法和技术的进步使疾病的诊
5、断更为明确，现代的浆膜腔积液的实验室检查已成为临床疾病诊断的重要手段。常用项目有：(1)新的渗出液与漏出液分类法：包括3个指标：a.胸腹液LDH的比值0.6。b.胸腹蛋白同血浆蛋白比值0.5。c.胸腹液IgG，IgA比值0.5，提示为渗出液，大约90%的胸腹水渗出液显示上述改变。(2)乳酸脱氢酶（LDH）活性测定，主要用于渗出液和漏出液的鉴别。(3)腺苷脱氢酶（ADA）总活性：对结核性积液的诊断有重要参考价值。(4)纤维连接蛋白（fibronectin， FN）对鉴别诊断恶性，非恶性腹水的准确性达100%。恶性腹水FN显著高于肝硬化腹水（P0.001 ）。(5)有人证实胸腔积液中的IBP含量可
6、作为肿瘤性积液与结核性胸膜炎性积液的鉴别诊断指标，胸水中的IBP1 500 mg/ml，则为肿瘤性积液的可能性较大。(6)经研究证实，有93%结核性胸水患者胸水溶菌酶的含量同血清溶菌酶含量的比值1.0，而100%恶性胸水患者此比值1.0。(7)2-MG蛋白对鉴别结核性积液和非结核性积液有一定的价值。另外风湿性胸腔积液和淋巴瘤并发的胸腔积液中，其含量也会升高，尤以后者最为显著。但在其它疾病引发的胸腔积液，包括恶性肿瘤和系统性红斑狼疮，其中2-MG均明显低于结核病、风湿病和淋巴瘤。(8)不同疾病浆膜腔积液中的纤维蛋白降解产物(FDP)含量不同，笔者的资料显示，恶性肿瘤、结核性胸膜炎及腹膜胸腹水的F
7、DP均值水平显著高于肝硬化、肝癌。因此检测胸腹水FDP，可以用作恶性肿瘤、结核与其他疾病诊断和鉴别诊断的指标。(9)炎症时C-反应蛋白(CRP)结果较高，检出率为100%，因为CRP是一种急性期反应蛋白，当由于炎症而导致腹水或胸水形成时，其中CRP含量的检测对炎症的诊断有一定价值。FCM用于浆膜腔积液检查主要集中在3个方面：DNA含量分析，肿瘤细胞抗原的测定，淋巴细胞的免疫表型分析。1.DNA含量分析：用FCM进行单个细胞DNA定量，临床上主要用于细胞遗传学和细胞动力学的研究。从分子生物学角度，将增殖周期分为四个阶段，第1阶段为DNA复制前期(G1期)此阶段DNA含量为2N，第2阶段为DNA复
8、制期(S期)，此期DNA含量在24N之间，一旦DNA含量为4N，即进入G2期，第四阶段为分裂期。因此，FCM DNA定量可将形态上不易区别的群体细胞分成3个群(即G，S和G2期)，这3个群体细胞对不同的化疗药物反映不同。因此，细胞动力学的研究可利用药物的选择，疗效的观察及愈后的估计。另外肿瘤细胞多存在染色体的数目变化，也即DNA含量的不同。研究证明肿瘤细胞DNA含量不同，DNA指数的不同与肿瘤恶性程度有关，并可预示某些疾病的愈后。有文献报告，将组织学证明的浅表胃炎，慢性萎缩性胃炎和晚期胃癌细胞做FCM DNA分析结果显示：三者DNA非倍体分别为0(0/10例)，20%(2/10例)和90%(3
9、6/40例)，因此用FCM进行浆膜腔积液内细胞DNA测定屡有报告。Huang等对71例肿瘤患者检测显示，对恶性胸水诊断敏感性为52%，特异性为100%。若与脱落细胞检查联合应用，则可使诊断敏感性达94%，FCM定的S期细胞比例是部分肿瘤的重要预后指标。胸液中非整倍体肿瘤S期比例较二倍体肿瘤比例明显增高。其中位生存期明显缩短，Bartal等还观察了恶性胸水局部治疗前后FCM所显示的胸水细胞DNA倍体特征，发现患者临床症状改善与胸液细胞DNA倍体水平的变化相关，说明倍体分析亦是评价治疗效果的较好指标。Hedley等提示：在细胞学检查阳性的恶性胸腔积液中，含有异倍体细胞的病人愈后差，其中位生存期与那
10、些仅有二倍体漏出液及渗出液的鉴别要点鉴别要点 漏出液 渗出液原因 非炎症 炎症、肿瘤、化学和物理性刺激外观 淡黄浆液性 不定可为血性、脓性、乳糜性等透明度 透明或微浊 多混浊比重 低于1.018 高于1.018凝固 不自凝 能自凝粘蛋白定性 阴性 阳性蛋白定量 25g/L 30g/L葡萄糖定量 与血糖相近 常低于血糖水平细胞计数 100 0.1x109 500 0.5x109细胞分类 以淋巴细胞、间皮细胞 根据不同病因，分别以中性粒细胞或淋巴细胞为主 为主 细菌学检查 阴性 可找到病原菌3 乳糜腹水 含淋巴液丰富，加入苏丹酒精液呈红色4 乳糜样腹水 为脓细胞脂肪变性破坏，使腹水呈乳糜外观，苏丹
11、试验阴性，5 血性腹水 21010 个/L6 血腹检查方法1 腹部平片、胃肠钡餐造影、钡灌肠2 超声 300ml 多普勒超声3 CT4 DSA Budd-Chiari5 腹腔镜6 腹腔穿刺针 病因隔肚皮 一针见分晓 准确诊断腹水病因有了新的“探测器”。上海市长征医院研制发明的“多功能腹膜检查针”，对结核性腹膜炎、不明原因的腹水、肝硬化合并原发性腹膜炎等疾病，现在只需一针穿刺，病因就会“原形毕露”。这一成果已获上海市优秀发明一等奖、国家发明专利，并被列为全军医药卫生重大成果推广项目向全国推广。腹水病因的鉴别诊断一直是临床上的难点，此前尚无理想的检测手段，给治疗带来极大的困难。近年来有少数医院采用
12、腹腔镜检查，虽能提高诊断率，但必须在手术室进行，且价格较高。长征医院消化科张忠兵教授研制的“多功能腹膜检查针”只需一针穿刺，还可多次、多部位活检，对患者创伤小，活检成功率达100，并可同时进行腹膜活检、腹膜刷检、腹水常规、生化和细胞学检查，为腹水的病因诊断提供了一种简便、安全、确诊率高的检测方法。经200余例患者检测表明，其临床诊断与病理活检符合率在95以上，达到国际先进水平 腹水分类 检查腹水有助确定原因，血清白蛋白减去腹水白蛋白称为血清-腹水白蛋白梯度(SAAG)，大于1.1g/dl时，可确定腹水与门脉高压相关，其正确率达98%。小于1.1g/dl的病人则无门脉高压且限盐利尿治疗的疗效差。
13、高腹水SAAG按病因次序分别为硬化、酒精性肝炎、心衰、广泛肝转移、综合征及门静脉血栓形成。低腹水SAAG最常见原因为腹膜肿瘤、结核性腹膜炎、胰性腹水、结缔组织病的浆膜炎、肾病综合征。腹水在临床上常被分为渗出性及漏出性两大类。但近些年人们发现渗漏出液的标准并不能真正准确的反映腹水的病因。1987年Hoefs提出了SAAG的概念。SAAG只由门脉压力决定，不受血清蛋白影响。根据Starling的理论，门脉高压所形成的血管内外的静水压差需要靠胶体渗透压差来平衡，而白蛋白是形成体液胶体渗透压的最主要成分，所以血管内外的白蛋白梯度可以反映静水压差(即门脉压力)。所以将腹水依据SAAG判定为门脉高压相关性
14、及非门脉高压相关性，在临床上将具有更强的实用性及更广泛的应用价值。1 门脉高压性2 非门脉高压性腹水可分3型型，多是初发少量腹水的患者， 此型患者的血钠大于130mmol/L，尿钠为5090mmol/L，尿钠/尿钾大于2，提示患者对水和钠均耐受， 治疗时不必严格控制水的摄入，经卧床和限钠后，停用利尿剂，在第12天至2月发生自发性利尿，腹水逐渐消退。型，多为中量腹水， 常在摄入过多钠盐时发生，血钠大于130mmol/L，尿钠为4050mmol/L，尿钠/尿钾小于2，大于1，多数病人对抗醛固酮利尿剂或联合使用排钠利尿剂有效，利尿期间不必严格控制饮水，提示患者对钠耐受差，但对水尚能耐受。型，多为大量腹水，持续3个月以上，血钠小于130mmol/L，尿钠小于40mmol/L，尿钠/尿钾小于1，提示患者对水和钠均不能耐受，应严格控制水和盐的摄入，应用大剂量利尿剂，但易发生肝肾综合怔。休息、限钠、限水、利尿及补充白蛋白氯化钠0.61.0g约占正常成人日摄钠量的十分之一1000ml 低钠血症 500ml氨体舒通100mg 速尿40mg 在肝硬化
