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1、南京市玄武区公益创投项目申报书标书编号：项目名称 : 申报单位 : 填表日期：南京市玄武区民政局（监制）一、项目基本信息项目名称项目类型网格服务项目 养老服务项目 青少年服务项目 社区融合项目 福利慈善项目 社区治理项目 其他是否承接过政府购买服务或公益创投项目是否项 目 申 报 单 位单位名称通讯地址户名开户账号开户行登记机关、登记时间及登记证号社会组织评估等级5AHA U3AHA1A项目实施区域项目预计直接受益人数姓名在该社会组织职务办公电话手机邮箱项目负责人项目联系人二、申报单位详细信息单位基本情况（200字以内）登记时间、地点、机构愿景与使命、业务范围、主要资金来源等：单位负责人信息姓
2、名职务电子邮箱联系电话本单位开展社区公益服务项目的经验（200字以内） 说明本单位在以往实施社区公益服务项目中积累的成功经验（形成的工作模式、可推广的工作方法等）执行过的同类 项目项目名称起止时间项目资金来源项目资金总额（万兀）三、项目详细信息项目概述（项目内容、预期效果，200字以内）项目特色（创新性、示范性、可推广性）（200字以内）需求分析和评估（200字以内）要求申报组织在需求调查的基础上，对服务对象的需求进行梳理和评估。受益群体描述（100字以内）要求清晰界定本项目服务的人群和人数，并提供其数量、基本特征、具体需求或问题状况等信息。项目目标（100字以内）包括项目定性目标和量化目标。
3、项目实施计划 （800字以内）包括项目实施的具体内容、实施地域或地点、时间、参加人数等。风险预计与防控方案（200字以内）分析项目执行中可能遇到的风险及如何应对。项目执行团队介绍姓名及职务学历及专业社会工作职业资格在项目中的角色分工联系电话四、项目预算资 金 来 源资金种类金额（万兀）项目资助资金配套资金（提供证明材料）自有资金已向社会募集资金预期能向社会募集的资金总计资金预算支出明细（请严格按照项目资金使用要求编制预算）项目金额（万兀）项目资助资金支出明细社会服务支出（以受益对象为单位编制预算）（1）（2）(3)项目资助资金支出合计配套资金支出明细(1)(2)(3)配套资金支出合计五、申报单位承诺我单位保证项目申报材料真实、合法、有效，已制定项目实施计划、方案，确保项目如期完成；确 认申报书中所列配套资金数额真实有效，来源合法可靠，保证配套资金及时到位；将按法律、法规有关 规定，接受项目监管、审计、督导和评估，并承担相应责任。法定代表人签字：（单位盖章）年月日项目实施地社区意见（单位盖早）年月日项目实施地街道意见（单位盖早）年月日
