最新碘对比剂使用指南 (第二版)

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1、最新碘对比剂使用指南 （第二版）一、碘对比剂基本结构及分类二、使用碘对比剂前的准备工作. 4三、使用碘对比剂原则. 5四、对比剂肾病五、碘对比剂血管外渗六、碘对比剂全身不良反应. 8七、使用碘对比剂禁忌证. 11八、碘对比剂血管外使用. 12 附件1推荐“碘对比剂使用患者知情同意书”内 容参考文献. 24编后语. 27致谢一、碘对比剂基本结构及分类1.1碘对比剂的基本结构1.1.1三碘苯环衍生物?碘原子量大，吸收X线性能较强；? 碘与苯环键合,结构非常稳定；? 苯环结构具备多个有效侧链结合点，提供了不 断改进整个分子结构，提高亲水性能和降低毒副作用 的可能性。位为羧基碱金属或葡甲胺盐或酰胺基结

2、构、即3, 5位侧链为强亲水基团侧链，具有影响产品的亲水性和安全性等特性1.2 碘对比剂分类?离子型和非离子型；?单体和双体；?高渗、次高渗和等渗。?低渗对比剂（LOCM）是目前PCI常用对比剂。 渗透压仍然高达人体血液的两倍，其化学成分仍会对 组织产生毒性作用。?等渗对比剂（IOCM）的渗透压与血液相同，常 用于高危患者的 PCI 治疗。备注：本次修订用“次高渗”对比剂概念替代 “低渗”对比剂概念次高渗对比剂（原低渗对比剂）是相对高渗对比 剂而言，而等渗对比剂是相对于血浆渗透压而言；事 实上，次高渗对比剂的渗透压仍高于血浆渗透压的数 倍（表 1）。表 1 常用对比剂的分类和理化性质分类结构通

3、用名分子量(MW)碘含量(mg/ml)渗透压(mOsm/kg H2O)第一代(高渗对比剂)离子型单体泛影葡胺 Ditriazoate8093061530第二代(次高渗对比剂) 非离子型单体碘海醇Iohexol821300350830 碘帕醇 Iopamidol777300370680800 碘普罗胺 Iopromide791300370590770碘佛醇 Ioversol807320350710碘美普尔Iomeprol777400726离子型二聚体碘克酸Ioxaglate1270320600第三代（等渗对比剂）非离子型二聚体碘克沙醇Iodixanol1550320290二、使用碘对比剂前的准备

4、工作2.1 过敏试验? 无需碘过敏试验，除非产品说明书注明特别要 求。2.2 使用碘对比剂前，应向患者或其监护人告知 对比剂使用的适应症、禁忌症、可能发生的不良反应 和注意事项。建议：签署“碘对比剂使用患者知情同意书”(附 件 1)。2.3 碘对比剂使用前，医生或护士需要：2.3.1 询问患者或监护人? 既往有无使用碘对比剂出现中、重度不良反应 的史；? 有无哮喘；? 有无糖尿病；? 有无肾脏疾病；? 有无肾脏手术；? 有无使用肾毒性药物或其他影响肾小球滤过率(GFR)的药物；? 有无高血压；? 有无痛风病史；? 有无其他药物不良反应或过敏史；? 有无脱水、充血性心衰现象。2.3.2 需要高度

5、关注的相关疾病? 严重碘过敏史?甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进尚未治愈者禁忌使用碘对比剂；?糖尿病肾病使用碘对比剂需要咨询内分泌专科医师和肾脏病 专科医师。24 对比剂处理?碘对比剂存放条件必须符合产品说明书要求；?使用前建议加温至37C。25 水化?建议在使用碘对比剂前 4 小时至使用后 24 小 时内，对患者给予水化。25.1 水化的可能机制?增加肾血流量；?降低肾素血管紧张素系统的活性； ?降低对比剂相关的血液粘滞度和渗透性； ?等渗性生理盐水可扩充血管内容积； ?用碳酸氢钠可使肾小管内液体碱性化，可降低肾 小管损害。25.2 水化的方法?动脉内用药者推荐n对比剂注射前6-12小时静脉内补

6、充09%生理盐 水，或 5%葡萄糖加 154mEq/L 碳酸氢钠溶液，不少于100ml/小时；n 注射对比剂后亦应连续静脉补液，不少于 100ml/小时，持续24小时；n 提倡联合应用静脉补液与口服补液以提高预防 对比剂肾病效果。?静脉内用药者n 口服补液方式：注射对比剂前 4-6 小时开始， 持续到使用对比剂后 24 小时口服水或生理盐水，使用 量100ml/小时；n 条件允许者，建议采用 2.5.2 条款中动脉内用 药者水化方法。三、使用碘对比剂原则31 使用剂量和适应症?遵循产品说明书中规定的剂量和适应症范围。32 使用方式32.1 血管内注射?静脉内注射。?动脉内注射。32.2 非血管

7、内使用?口服；?经自然或人工或病理通道输入。注意：对比剂经血管外各种通道输入，有可能被 吸收进入血液循环，产生与血管内用药相同的不良反 应。33血管内使用碘对比剂注意事项 ?给患者补充足够的液体，按2.5.2条款给患者水 化；? 天气炎热或气温较高的环境下，根据患者液体 额外丢失量的多少，适当增加液体摄入量。? 关于补液量，在特殊情况下（如心功能不全等）， 建议咨询相关临床医师。?有使用肾毒性相关药物者，需停用肾毒性药物至 少24 小时再使用碘对比剂；?严重肾功能不全者，尽量选用不需要含碘对比剂 的影像检查方法或可以提供足够诊断信息的非影像检 查方法；?尽量避免使用高渗对比剂及离子型对比剂；

8、?如果确实需要使用碘对比剂，建议使用能达到诊 断目的最小剂量；?避免短时间内重复使用诊断剂量碘对比剂。如果 确有必要重复使用，建议 2次使用碘对比剂间隔时间 $14 天；?避免使用甘露醇和利尿剂，尤其是髓袢利尿剂。34 应择期检查的情况 ?已知血清肌酐水平异常者； ?需要经动脉注射碘对比剂者。 对于择期检查的患者?应当在检查前 7 天内查血清肌酐； ?血清肌酐升高者，必须在检查前 24 小时内给予 预防肾脏损害的措施；?严重肾功能不全者，如有可能，考虑其他不需要 使用含碘对比剂的影像检查方法；?使用肾毒性相关药物者，如果必需使用碘对比剂 应该停用肾毒性药物至少 24 小时，并且必须给患者补 充

9、足够液体。35 急诊检查 ?不立即进行检查就会对患者造成危害的紧急情 况下，可不进行血清肌酐检查；36 使用碘对比剂建议： ?尽量选择应用非离子型对比剂。 ?使用等渗或次高渗对比剂，尽量避免使用高渗对 比剂。37 使用碘对比剂与透析的关系 ?使用碘对比剂后，无需针对碘对比剂进行透析； ?不建议将使用碘对比剂与血液透析和（或）腹膜 透析时间关联。38糖尿病患者使用碘对比剂注意事项 ?尽可能择期行碘对比剂相关检查，使用碘对比剂 前、后查血清肌酐；?在碘对比剂使用前 48 小时必须停用双胍类药 物；?碘对比剂使用后至少48小时且肾功能恢复正常 或恢复到基线水平后才能再次使用双胍类药物。四、对比剂肾病

10、41 对比剂肾病概念：对比剂肾病 （Contrast-induced Nephropathy, CIN）是指排除其 他原因的情况下，血管内途径应用碘对比剂后2-3天 内血清肌酐升高至少44umol/L（05mg/dl）或超过 基础值25。4.2 CIN的病理生理学? 碘对比剂肾毒性包括化学毒性（离子性、含碘 物质）、渗透毒性、组分中与粘滞度相关毒性。? 关于对肾毒性的相关机制，目前尚无足够证据 达成共识。4.3 基础肾功能评估 肾功能不全者，在使用碘对比剂前，建议采用MDRD公式（肾脏病饮食调整研究公式）计算eGFR （估算的肾小球滤过率）? MDRD公式（适合中国人的改良形式）：GFR （m

11、l/min/1.73 m2 ）=175XScr（mg/dl）T154X 年龄0. 203X（0.79 女性）? 紧急时，可在没有评估肾功能情况下进行使用 碘对比剂。4.4 对比剂肾病的危险分层4.4.1危险因子?高龄（275岁）；?原有肾功能不全；?糖尿病；?血容量不足；?心力衰竭；?使用肾毒性药物：非甾体类药物和血管紧张素转 换酶抑制剂类药物；?低蛋白血症、低血红蛋白血症；?低钾血症； ?单克隆免疫球蛋白病； ?大剂量使用碘对比剂； ?不完全水化。4.4.2 危险因子积分预测4.5渗透压及粘滞度在CIN发生的作用? 目前多数观点认为，两者在对比剂肾病的发生 发展过程中均起作用。4.5.1 渗

12、透压 ?渗透压高于血液的对比剂会导致肾血管收缩； ?渗透性利尿、肾性贫血。4.5.2 粘滞度 ?粘滞度较高的对比剂与血液混合，可引起通过微 循环的血流一过性减慢；?肾小管阻力增加引起肾间质压力增加，导致髓质 血流降低。4.6 最大对比剂用量公式?推荐最大对比剂用量= 5mlX体重(kg)/基础血 清肌酐(mg/dl)。4.7 给药方式 ?动脉内给予碘对比剂比静脉内给予有更高的CIN 危险； ?经肾动脉和腹主动脉注射对比剂，使肾脏损伤可 能性更大。4.8 对比剂使用时间间隔 ?重复使用碘对比剂造影，每次给予诊断剂量，是 CIN 发生的危险因素；?72 小时内重复应用诊断剂量对比剂是发生 CIN的

13、独立预测因子。 建议：两次对比剂应用间隔时间最好为14天。 4.9对比剂肾病的预防 4.9.1询问病史?肾脏疾病；?肾脏手术；?糖尿病；?高血压；?痛风； ?近期应用肾毒性药物或其他影响肾小球滤过率(GFR)的药物。4.9.2水化 ?使用碘对比剂前，按2.5.2条款方法对患者进行 水化。?住院患者：术前12 h并持续至术后624 h静 脉给予等渗晶体液(1015 ml/kg/h)。?对非住院患者：术前3 12 h至造影后12 ho ?心功能受损病人视病情而定。?口服水化。?保持尿量75125ml / h o ?透析可清除对比剂，但目前还没有临床证据证明 预防性透析能减少CIN。4.9.3关于药

14、物?没有足够证据证实使用药物可以降低发生 CIN； ?目前没有任何一种药物经过权威机构验证可以降低发生CIN。?应在术前至少24 h停用双胍类、非甾体类抗炎 药，尽量不用袢利尿剂。?与碘克酸相比，碘克沙醇组病人因急性冠脉综合 征接受PTCA期间的临床不良事件显著减少，特别是血 栓事件发生率明显降低。?碘克沙醇的主要心脏不良事件减少43%，手术成 功率明显较高。?建议对于未接受透析治疗的慢性肾脏疾病（CKD）患者，在血管造影时推荐等渗对比剂（碘克沙醇）。4.9.4血液滤过?血液滤过预防CIN的作用有待进一步证明； ?临床实验中，血液滤过本身影响研究的终点。4.10 对比剂肾病的预后? 通常为一过

15、性，血清肌酐在给药后3天达峰值， 10天左右回到基线水平；? 如果给药后 24 小时内血清肌酐水平增加不超过05mg/100ml，则不倾向发生可察觉的CIN；? 转归与肾功能减退及患者的状况有关，肾功能 严重障碍者可造成不可逆性结果。? CIN患者PCI术后并发症发生率更高，同时增 加晚期心血管事件、死亡及透析风险。五、碘对比剂血管外渗 51碘对比剂血管外渗的原因 511与技术相关的原因 ?使用高压注射器； ?注射流率过高。512与患者有关的原因? 不能进行有效沟通配合；? 被穿刺血管情况不佳，如下肢和远端小静脉， 或化疗、老年、糖尿病患者血管硬化等；? 淋巴和（或）静脉引流受损。 52预防对比剂