中华人民共和国海船船员适任证书申请表(驾驶个人)

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2、化学品船安全知识培训合格证号精通急救培训合格证号化学品船安全操作培训合格证号船上医护培训合格证号液化气船安全知识培训合格证号雷达模拟器培训合格证号液化气船安全操作培训合格证号ARPA模拟器培训合格证号客船船员特殊培训合格证号船舶保安员培训合格证号客船及滚装客船特殊培训合格证号法规知识更新培训合格证号高速船船员特殊培训合格证号大型船舶操纵培训合格证号散装危险物质作业培训合格证号包装危险物质作业培训合格证号海上服务资历最近五年内船名船舶种类航区总吨或主机功率职务任解职年月日个人承诺本人郑重承诺:申报材料内容属实,没有中华人民共和国海船船员适任考试、评估和发证规则第十三章第一百十五条的所列情况,如有

3、违反,自愿接受有关规定处理。承诺人签名: 年 月 日(正面)(反面)适 任 评 估 考 试 的 审 核评估项目搜救案例航次计划气象分析英语听会海图作业航线设计船舶定位仪器使用测罗经差积载系固水手工艺水手值班登分人签 名核对人签 名评估成绩补考:1补考:2补考:3补考:4补考:5准考证号码:考试科目船长业务值班避碰航海气象航海英语结构设备航海学货物运输船舶管理船舶操纵水手业务登分人签 名核对人签 名考试成绩补考:1补考:2补考:3补考:4补考:5一审人意见签名: 日期:二审人意见签名: 日期:发证审核一审人意见签名: 日期:二审人意见签名: 日期:批准人意见:签名: 日期:发证记录类别/等级/职务:证书号码:发证日期:证书制作人签名: 证书核对人签名:

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