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1、国家基本公共卫生服务项目健康体检表姓名：编号-体彳检日期年月日责任医生内容检查项目医师签名症 状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13之力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24孚L房胀痛25其他/般状 况体温C脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/mmHg右侧/mmHg身高cm体重kg腰围cm体质指数（BMI ）Kg/m2老年人健康状态 自我评估*1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意老年人生活自理 能力自我评估*1可自理（03分）2轻度依赖（48分）3中度依赖（918
2、分）4不能自理（A19分）口老年人 认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检杳，总分老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检杳，总分生 活 方 式体育锻炼锻炼频率1每天2每周次以上3偶尔4不锻炼每次锻炼时间分钟！坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖/口吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟日吸烟量平均支开始吸烟年龄罗戒烟年龄罗饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天口日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁口开始饮酒年龄岁i近年内是否曾醉酒1是2否口饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他/职业病危害因素接触史脏 器 功
3、 能运动功能眼底*淋巴结1无2有（工种业时间年）毒物种类粉尘防护措施1无2有放射物质防护措施1无2有物理因素一防护措施1无2有化学物质防护措施1无2有其他防护措施1无2有口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹齿列1正常2缺齿H 3龋齿 一4义齿（假牙）一H/咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生左眼右眼（矫正视力：左眼右眼1听见2听不清或无法听见1可顺利完成2无法独立完成任何一个动作1正常2异常1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他1正常2黄染3充血4其他1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他心脏心率 杂音次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐1无2有口腹部压痛 包块 肝大 脾大 移动性1无2有口1无2
4、有口1无2有口1无2有口主浊音：1无2有口下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称足背动脉搏动*桶状胸：1否 2是呼吸音：1正常2异常罗音：1无 2干罗音3湿罗音4其他肛门指诊*乳 腺*妇科*外阴 阴道 宫颈 宫体附件1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他/1未见异常2异常_1未见异常2异常_1未见异常2异常_1未见异常2异常_1未见异常2异常其他*ABORh*.辅 助 检 查血常规*血红蛋白g/L白细胞x109/l血小板X109/L其他尿常规*尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他空腹血糖*
5、mmol/L 或mg/dL同型半胱氨酸*umol/L尿微量白蛋白*mg/dL大便潜血*1阴性2阳性口糖化血红蛋白*%乙型肝炎 表面抗原*1阴性2阳性口肝功能*血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素umol/L结合胆红素umol/L肾功能*血清肌酐umol/L血尿素mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L血脂*总胆固醇mmol/L甘油二酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L心电图*1正常2 ST-T改变3陈旧性心肌梗塞4窦性心动过速5窦性心动过缓 6早搏7房颤8房室传导阻滞9其他/胸部X线片*1正常2异常口B超*腹部B
6、超：1正常2异常口其他1正常2异常宫颈涂片*丄丄匚rp ttTj11正常2异常口其他*现 存 主 要 健 康 问 题脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发 作 6 其他/口肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6 其他/心血管疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6心 刖区疼痛7高血压8夹层动脉瘤9动脉闭塞性疾病10其他/眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿 4白内障5其他/神经系统其他疾 病1未发现2阿尔茨海默症（老年性痴呆）3帕金森病4其他/其他系统疾病1未发现2糖尿病3慢性支气管炎4慢性阻塞性肺气肿
7、5恶性肿瘤 6老年性骨关节病7其他/住院住院史入/出院日期原因医疗机构及科室名称病案号治疗 情况/家庭 病床史建/撤床日期原因医疗机构及科室名称病案号/主要 用药 情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药123456非免 疫规 划预 防接 种史名称接种日期接种机构123健康评价1体检无异常口2有异常异常1异常2异常3异常4健康指导1纳入慢性病患者健康管理2建议复杳3建议转诊/口危险因素控制：/1戒烟2健康饮酒3饮食 4锻炼5减体重（目标Kg ）6建议接种疫苗7其他结果反馈以上体检结果、健康评价已面对面反馈本人（家属）并已进行健康指导。签字：（本人）/（家属）反馈人签字：反馈时间：年月日化验单粘贴处
