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1、小儿脑性瘫痪的全面评定 在对脑瘫患儿实施康复治疗措施之前，要进行康复评定。康复评定是康复医学中的一项重要手段。由于康复的对象是脑瘫患儿及其功能障碍，康复的目的是最大限度地改善患儿的功能，因此康复评定不是寻找疾病的原因和进行诊断，而是通过徒手或使用仪器的一系列测量评估来客观准确地评定功能障碍的性质、部位、范围、严重程度、发展趋势、预后、转归等，为制定科学的康复治疗计划打下牢固的基础。评定至少应在治疗前、中、后各进行1次，根据评定的结果制定、修改康复治疗计划并对康复治疗效果做出客观评价 ，全面评定的内容一般包括： 小儿体格发育状况、神经发育综合评定、神经肌肉基本情况评定(包括肌张力及痉挛程度、肌力
2、及瘫痪程度、原始反射和自动反应评定、运动的协调性等)、肢体功能评定(包括姿势及平衡能力评定、步行能力及步态评定)、智力评定、适应性行为评定、言语功能评定、综合功能评定、感知觉评定、口腔运动功能评定、功能独立性评定等，以上内容都应由相关专科人员做出详细评定。 1 全面评定的内容1.1 运动功能评价方法医学教育网整理发布 运动发育落后是脑瘫运动障碍的主要表现之一，脑瘫治疗目的是最大限度地促进患儿潜在功能得到充分发挥，恢复和促进随意运动功能的发展，故如何判断患儿能否独立完成其运动功能显得十分重要。粗大运动功能评定(gross motor function measure，GMFM)是用来评价脑瘫患儿
3、在康复治疗中大运动功能状态改变的一种极有价值的评价法。它较敏感，能说明康复治疗的效果，不仅适用于脑瘫患儿，也适用于其他瘫痪患儿在康复治疗中的疗效评价，解决了以往对脑瘫患儿疗效判断上的争议，它在国外已较为广泛应用于临床。它能定量测量脑瘫患儿的粗大运动状况、随时间出现或由于干预而出现的运动功能改变，具有良好的效度、信度，适合在临床康复中应用(具体请见附表)。1.2 重度脑瘫疼痛评定量表由于重度脑瘫患儿有运动功能损害，很多不能口头表达疼痛的程度，因此进行疼痛程度的评定非常困难，并且使用非词语性的评定量表非常必要。另一方面约40%的患儿智商低于70，这也影响了疼痛评定。有学者设计了一种脑瘫疼痛评定量表
4、(the pain assessment instrument for cerebral palsy，PAICP，见表1)。研究对象使用面部表情疼痛定级法(face pain scale，FPS，分数按疼痛程度从1到7分，一般能产生疼痛情况的平均评分3分，不产生疼痛的评分3分)来对每项活动相关的疼痛程度进行分级评定。它具有良好的信度和结构效度，适用于重度脑瘫的疼痛评定。它能使患儿自己评定疼痛的程度，可提供脑瘫患儿能体验的疼痛情景。表1 PAICP项目 项 目 疼痛 不疼痛 可能疼痛1 被门夹住 是2 异物入眼 是3 从皮肤上揭去胶布 是4 口腔注射 是5 穿裤子 是6 喝热茶 是7 刷牙 是8
5、 吃面包 是9 烫手 是10 听诊器听诊 是11 梳头 是12 咬自己的舌头 是13 从床上被搬起 是14 穿运动衫 是15 听音乐 是16 躺在床上 是17 下肢的物理治疗 是18 碰踢脚趾 是19 抽血 是20 坐在轮椅上 是21 被蜂叮咬 是总分：1.3 婴儿异常运动功能评定量表 该量表由15项运动功能检查项目构成：1 俯卧抬头，2 手拿盖头手帕，3 手指抓握，4 爬，5 坐，6 站与走，7 不对称颈肢反射，8 拥抱反射，9 下肢交叉伸展反射，10 踏步反射；11 躯干一侧抬高矫正反应，12 立位悬垂反应，13 俯卧位悬抱反应，14 仰卧位拉起反应，15 侧卧悬垂反应。至少有一项运动里程
6、碑异常同时有1项原始反射或姿势反应异常，作为脑瘫的判断标准。该表具有较高的信度和效度，对脑瘫患儿的区别能力达100%，为婴儿期筛查脑瘫提供了简便、可行的工具。1.4 痉挛的评定1.4.1 主观的评定方法 是通过观察和手法检查来判断痉挛程度的方法，不需要任何辅助仪器帮助，简便易行。临床常用的有：JP2 (1) 改良的Ashwotrh量表法(04级，见表2)，根据患儿关节进行被动活动时所遇到的阻力大小定级； (2) Penn评分法(04级)，通过记录痉挛发作的频率来判定痉挛轻重；(3) 踝阵挛法(04级)，以引发的踝阵挛持续时间长短来判定痉挛轻重。 表2 改良Ashworth痉挛评定量表分级 内
7、容0级 无张力增加级 肌张力轻度增加，受累部分被动屈伸时，在ROM之末呈现最小 的阻力或出现突然卡住和释放+级 肌张力轻度增加，被动屈伸时，在ROM后50%的范围内出现突 然卡住，然后在ROM后50%的范围内始终呈现一定阻力级 肌张力较明显增加，通过ROM的大部分时阻力均较明显增加， 但受累部分的被移动仍比较容易级 肌张力严重增高，被动活动困难级 僵直，受累部分不能屈伸1.4.2 客观的评定方法 应用仪器做客观评定，可以克服主观因素对评定的影响，使结果更为可靠，但是痉挛的表现形式多样，影响因素多，因此量化较为困难。常用的有： (1) 肌电图检查，因与临床表现相关性较差，而很少使用。(2) 摆动
8、试验，根据痉挛对肢体摆动的影响情况而判定痉挛程度。(3) 被动牵张，用仪器带动肢体做被动关节活动，记录活动过程中的阻力及关节活动角度来表达痉挛程度。1.5 手功能评定 手是人们工作、玩耍和自理的工具，对接触环境、感受外界刺激具有非常重要的作用。精细运动功能障碍的孩子不能进行有效的手的活动，因而接触外界感觉信息的机会明显减少，影响认知发育水平。很多脑瘫患儿都有精细运动功能障碍，这些障碍又反过来影响他们的认知和总体运动功能康复。目前国内评价手功能常采用的是神经肌肉测试法，如关节活动度和肌力测试，很难全面反映手的实际功能。九孔柱测试能反映手的灵活性，是可靠、有效、简便、省时和价廉的适用于临床的评价手
9、操作功能的一种方法。主要器具为九孔柱板、小柱、容器、秒表。从拿起第一根小柱到拔出最后一根小柱放回到容器为止，记录每次操作的时间。先测利手，再测非利手，分别计时。1.6 脑瘫患儿智能精神行为评定 包括： (1) 儿童神经心理量表测量，国际上被人们广泛应用的成套儿童神经心理量表有两种：哈斯坦-瑞德儿童量表(HRCNB)和鲁尼利亚-尼布拉丝卡儿童神经心理量表；（2) 评定认知功能障碍的方法，主要有： 认知评定成套检测(SPMSQ)认知偏差问卷(CBQ)；石坚等认为贝利量表可以作为高危脑瘫婴儿的常规评估手段和制定康复治疗方案的依据； (3) 儿童适应行为量表(children adaptive beh
10、aviour scale，CABS)，能有效地评价患儿的功能水平； (4) 适应商数(adaptive development quotient，ADQ)采用量化形式，排除年龄因素的影响，有利于更客观地进行横向对比和康复前后纵向比较，在国内已有常模。 脑瘫患儿智能评定存在的问题： (1) 后天环境因素。如患儿不能协调适应周围环境而造成对脑瘫患儿智能的错误评定，患儿的智力在所处的环境中不能充分地表现出来而对其能力作出过低的评价，其原因是因为评定者未看到患儿智能构造的不均衡性； (2) 患儿有言语障碍即认为智力有问题，如手足徐动型患儿有运动性构音障碍，却错认为有智力低下或因着重患儿肢体障碍而忽略患
11、儿所潜在的智力水平等； (3) 智力测试方法的局限性。对有言语障碍的病例容易对其智力评价过低，言语无障碍的病例又易对其智力评价过高。有的方法操作课题比重大，肢体障碍重的患儿其智力水平不能充分表现出来而使智力评价偏低等。因此智力测试的结果很易受目前检测方法自身存在的许多问题的影响，但是即使存在各方面的许多问题，对脑瘫患儿的智力仍有评价的必要。 (4) 智能包括许多方面，其发育也不是均衡的。如言语会话，有的人能力较低，但不一定是智力问题。在脑瘫患儿中动作性智商普遍低于言语性智商。故对脑瘫患儿用目前的智测方法不能作出正确判断，只是作为诊断的参考。(5) 智能发育过程中的再障碍。脑损伤造成的智能障碍是
12、患儿的一次性障碍，但患儿在发育成长过程中由于环境因素、周围人的态度及错误评价、对患儿的过于保护或者歧视等会造成患儿的进一步心理发育障碍，这更增加了康复的难度。1.7 脑瘫患儿平衡功能定量评定 平衡是多种感觉运动及生物力学等成分相互作用的一种运动控制的过程。平衡的维持是神经系统和运动系统功能完整的体现。人在站立时身体所在位置与地球引力及周围环境的关系通过视觉、前庭觉以及本体感觉的传入而感知，经过踝、膝、髋关节以及躯干运动的协调参与，使身体的重心垂直地维持在双足支撑面上，从而达到身体平衡与稳定。在儿童的成长过程中，随中枢神经系统逐渐发育成熟以及通过不断学习和千百次重复习得的神经肌肉活动顺序，运动的
13、控制与协调功能随年龄增长逐渐完善。平衡功能评定主要方法有： (1) 传统的观察法，如Romberg检查法； (2) 量表评定法，如Berg平衡量表、Tinnetti量表及“站立-走”计时测试等； (3) 定量姿势图即平衡测试仪评定。有学者用定量姿势图发现脑瘫患儿平衡功能的异常主要是由于肌肉收缩不协调和感觉功能缺陷或两种障碍并存。痉挛型偏瘫患儿平衡发生障碍主要是由于各组肌肉收缩不协调所致，即某些肌肉兴奋而另一些肌肉却不能受到抑制，因而不能顺序地产生各种姿势的调节与控制；共济失调与手足徐动型患儿则因不能对多种感觉传入信号进行整合而出现姿势控制异常。1.8 步态分析 在步态分析出现之前，康复医师只能目测脑瘫患儿的步态，往往凭经验来决定康复方案。脑瘫患儿的步态分析，提供了丰富的步态信息，对脑瘫康复的功能评价、疗效判断和康复方案的确定都极有帮助。综合分析步态周期、关节角度变化的数据，能够比较客观地评价髋关节、膝关节、踝关节和骨盆的功能，对患儿的步行姿势得出正确的判断，从而指导康复训练。人类行走是神经系统调整有关肌群协同收缩或舒张，带动双腿交替迈步，借助地面反作用力，推动人体不断前进的一种运动。通过分析步态，可以了解相关肌肉的状况(痉挛或无力)，使康复训练更有针对性，进而提高疗效。脑瘫患儿
