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1、诊断学基础知识点（二）第一章（P7-55）发热（P8-12）1、发热机制：3个基本机制（P8-9） 体温调定点上升。 体温调节中枢直接受损 产热过多和散热减少2、病因：分类（2大类）；非感染性发热的病因（6类）；“原因不明发热”。（1）感染性发热（2）非感染性发热无菌性坏死物质吸收急性胰腺炎、急性心梗、急性溶血、脏器梗塞与血栓形成、大面积烧伤、体腔积血或血肿形成、“外科热”、血液病等抗原-抗体反应风湿热、药物热、血清热、结缔组织病皮肤散热减少广泛性皮炎、慢性心力衰竭内分泌与代谢紊乱痛风、甲状腺危象、重度脱水、恶性高热体温调节中枢功能失调热射病、中暑、安眠药中毒、脑出血等自主神经功能紊乱功能性发
2、热等低热（3）原因不明发热：发热超过3周以上，体温在38以上，经完、整的病史询问、体格检查以及常规实验室检查不能明确诊断者，为原因不明发热3、临床表现：发热的临床分度；体温骤升、缓升、骤降、渐降（表现特点及临床意义）；稽留热、弛张热（热型特点及临床意义）。（1）发热的临床分度低热：37.3-38 中度发热：38.1-39 高热：39.1-41 超高热：41 以上（2）体温骤升、缓升、骤降、渐降（表现特点及临床意义）表现特点临川意义体温骤升体温数小时达到39度以上，伴寒战肺炎链球菌肺炎、败血症、急性肾盂肾炎等体温缓升体温逐渐上升，不伴寒战伤寒、结核病体温骤降体温数小时下降正常，伴大汗肺炎链球菌肺
3、炎、败血症、急性肾盂肾炎等体温渐降体温数天内逐渐降至正常伤寒、风湿热（3）稽留热、弛张热（热型特点及临床意义）。热型特点临床意义稽留热高热、持续数天或数周、24h波动2且最低体温高于正常重症结核、败血症、风湿热、局灶性化脓感染4、问诊要点：伴随症状和体征 及其临床意义（寒战；皮疹、口唇单纯疱疹、结膜充血、淋巴结肿大、肝脾肿大） 伴寒战：肺炎链球菌、败血症、急性肾盂肾炎、急性胆囊炎等 伴皮疹：猩红热、麻疹、风疹、水痘、斑疹伤寒、风湿热 伴口唇单纯疱疹：肺炎链球菌、流行性脑脊髓膜炎、流行性感冒 伴结膜充血：肾综合征出血热、麻疹、斑疹伤寒、钩端螺旋体病 伴淋巴结肿大：局灶性化脓性感染、风疹、传单、淋
4、巴结结核、淋巴瘤、白血病 伴肝脾肿大：病毒性肝炎、传单、布氏菌病、疟疾、白血病、淋巴瘤、结缔组织病疼痛 （P13-21）1、概述：内脏痛（刺激因素和疼痛特点）；牵涉痛（定义；胆囊疾病、心绞痛的牵涉痛）。（1）内脏痛 刺激因素：内脏器官过度膨胀受到牵拉；平滑肌痉挛或强烈收缩；化学刺激和机械性刺激 疼痛特点：痛觉发生较慢而持久，定位不明确，痛区边缘难以确定（2）牵涉痛：深部疼痛（内脏痛）扩散到远离脏器的体表而出现疼痛，为特殊的扩散痛。 胆囊疾病右肩胛；心绞痛心前区、左臂尺侧2、头痛（P14-16）（1）概述：病因分类（原发性、继发性）；病程分类（急性、亚急性、慢性头痛）； 据病程：急性：2周内。如
5、：蛛血。亚急性：3月内。如：硬膜外血肿。慢性：超过3月。如偏头痛。 据病因：原发性继发性（2）问诊要点：分类常见急性头痛、亚急性头痛（严重疾病信号）、最常见的慢性头痛；急性头痛：病程在2周内亚急性头痛：病程在2周3个月慢性头痛：长于3个月特点部位（蛛血、偏头痛）、性质（爆裂样、搏动性、电击样）、程度（最为剧烈的头痛）、时间（晨间加剧、夜间发生、慢性进行性伴缓解期）、加重因素；A、蛛网膜下腔出血头痛常牵涉至颈部 一侧眶后或额颞部搏动性头痛见于偏头痛B、蛛网膜下腔出血出现爆裂样、偏头痛为一侧搏动性头痛、三叉神经痛呈电击样痛C、三叉神经痛、偏头痛、脑膜刺激征所致头痛最为剧烈D、高血压性头痛常于晨间加
6、剧、丛集性头痛在夜间发生、脑肿瘤所致头痛为慢性进行性E、加重因素：摇头、咳嗽、打喷嚏；紧张、焦虑伴随症状和体征（发热、剧烈呕吐、意识障碍、视力障碍；口唇樱桃红色、偏瘫、脑膜刺激征）。l 伴发热：（同时）急性感染、中暑；脑出血、急性中毒、颅脑外伤l 伴剧烈呕吐：脑膜炎、脑炎、脑肿瘤l 伴意识障碍：（急性）颅内急性感染、蛛网膜下腔出血、一氧化碳中毒；（慢性）神志逐渐模糊，脑疝l 视力障碍：脑肿瘤、椎-基底动脉供血不足发作l 脑膜刺激征：脑膜炎、蛛网膜下腔出血（3） 检查要点：脑脊液、血气分析3、胸痛（P17-18）（1）病因：常见病因的鉴别（讲义表1-2）。常见病因常见疾病胸壁疾病皮肤及皮下组织病
7、变（蜂窝组织炎、乳腺炎）肌肉病变（外伤、劳损、肌炎）肋骨病变（肋软骨炎、肋骨骨折、骨质破坏）肋间神经病变（带状疱疹、肋间神经炎痛）心血管疾病心包病变（心包炎）冠状动脉病变（心绞痛、心肌梗死）大血管病变（胸主动脉瘤、主动脉夹层、肺梗死）心肌病变（肥厚性心肌病）心脏神经症呼吸系统疾病支气管及肺部病变（炎症、肿瘤、结核累及胸膜）胸膜疾病（胸膜炎、气胸、胸闷肿瘤）食道纵隔食管疾病（炎症、肿瘤）纵隔疾病（纵隔气肿、肿瘤）他处腹部疾病（肝脓肿、胆囊炎、胆石症、膈下脓肿）颈椎胸椎疾病（2）问诊要点：部位（带状疱疹、非化脓性软骨炎、心绞痛或心肌梗死）；l 带状疱疹：沿一侧肋间神经分布，不超过体表中线l 非化脓
8、性软骨炎：常发生在第一、二肋软骨处l 心绞痛或心肌梗死：多在心前区、可向左肩臂、背部放射，也可见上腹部性质（带状疱疹、食管炎、心绞痛、干性胸膜炎、肺梗死）；u 带状疱疹：刀割样、灼烧样剧痛u 食管炎：灼痛或灼热感u 心绞痛：压榨感痛，窒息感u 干性胸膜炎：隐痛或刺痛u 肺梗死：突然剧烈刺痛或绞痛影响因素（心绞痛、反流性食管炎、胸膜炎）；l 心绞痛：因劳累、体力活动或精神因素紧张而诱发，含服硝酸甘油缓解l 反流性食管炎： 吞咽食物加剧l 胸膜炎：因深呼吸与咳嗽加剧伴随症状和体征（咯血、休克；上腔静脉综合征）。n 伴咯血：见于肺结核、肺炎、肺脓肿、肺梗死或支气管癌n 伴休克：急性心肌梗死、主动脉夹
9、层、主动脉窦瘤破裂等n 上腔静脉综合征：纵膈疾病4、腹痛（P19-21）（1）病因：腹膜炎（最常见病因、腹痛特点）、全身疾病（尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、铅中毒）腹膜炎由肠、胃穿孔引起者最常见。疼痛特点为位于炎症所在部位，加压、改变体位加剧，呈持续性锐痛，病变部位有压痛、反跳痛（2）问诊要点：部位（转移性腹痛、全腹痛、弥漫不定位）；u 转移性腹痛：急性阑尾炎u 全腹痛：弥漫性腹膜炎u 弥漫不定位：结核性腹膜炎、腹膜转移癌、腹膜粘连、结缔组织病性质与程度（以下疾病：消化性溃疡及伴发穿孔、幽门梗阻；胆绞痛、肾绞痛和肠梗阻；弥漫性腹膜炎；结肠、直肠病变；胆道蛔虫梗阻）；u 消化性溃疡及伴发穿孔：突然呈
10、剧烈的刀割样、烧灼样持续性疼痛u 幽门梗阻：胀痛u 胆绞痛、肾绞痛和肠梗阻：绞痛u 弥漫性腹膜炎：持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹肌紧张u 结肠、直肠病变：结肠阵发性痉挛性疼痛，直肠疼痛伴里急后重u 胆道蛔虫梗阻：剑突下钻顶样痛影响因素（以下疾病：胆囊炎和胆石症、胃黏膜脱垂、胰头癌、反流性食管炎）；胆囊炎和胆石症：前有进食油腻食物史胃黏膜脱垂：左侧卧位时疼痛减轻，右侧卧位疼痛加剧胰头癌：反流性食管炎：伴随症状（寒战高热；血尿；休克；呕吐、腹胀、停止排便排气）； 寒战高热：提示急性炎症，见于急性化脓性胆管炎、肝脓肿、腹腔脏器脓肿 血尿：多见于尿路结石 休克：常见于急性腹腔内出血、急性胃肠穿孔、急性心肌
11、梗死、中毒性菌痢 呕吐、腹胀、停止排便排气：提示胃肠梗阻（3）检查要点：（1） ？糖尿病酮症酸中毒：糖尿病史；引起腹痛酷似急腹症;血液检查（血酮体5mmol,血PH7.35 这是参考其他书的数据）（2） 急性胰腺炎【书P220 “腹部检查”内容】 视诊：急性面容，坏死型可出现明显腹胀，有时可见胁腹皮肤或脐周皮肤呈青紫 触诊：轻型者上腹部或坐上腹部有中度压痛，重型者全腹有典型的腹膜刺激征腹壁紧张、压痛及反跳痛 叩诊：出现移动性浊音听诊：肠鸣音减弱或消失咳嗽与咯痰 1、问诊要点：性质干性咳嗽：急性咽喉炎、急性支气管炎初期、胸膜疾病、支气管异物、服用ACEI、肺癌、二尖瓣狭窄湿性咳嗽：慢性支气管炎、
12、支气管扩张、肺炎、肺脓肿、空洞型肺结核；时间与节律（以下疾病：支气管异物、慢性支气管炎、左心衰）；支气管异物：突然发生的咳嗽慢性支气管炎：长期慢性咳嗽左心衰：夜间咳嗽明显音色（声音嘶哑、犬吠样、鸡鸣样吼声、金属调）；声音嘶哑：声带炎、喉炎、喉癌、肺癌、扩张的左心房、主动脉瘤压迫喉返神经犬吠样：喉头炎症水肿或气管受压鸡鸣样吼声：百日咳金属调：纵膈肿瘤、支气管肺癌痰（分层现象、恶臭气味）；分层现象：支气管扩张症、肺脓肿；恶臭气味：厌氧菌感染伴随症状（咯血、杵状指）咯血：肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、支气管肺癌、风湿性二尖瓣狭窄、杵状指：支气管扩张症、慢性肺脓肿、支气管肺癌、先天性心脏病患者2、检查
13、要点：体征与病因（二狭、肺实变、支气管炎、急性肺水肿、肺结核、支扩）二狭：心尖区有隆隆样舒张中晚期杂音肺实变：肺部听觉语颤增强、叩诊呈浊音，听诊有管状呼吸音支气管炎：听诊两下肺散在湿罗音急性肺水肿：双肺满布大、中、小水泡音肺结核：肺尖部局限性响亮性水泡音支扩：局限性持久性肺下部湿罗音咯血 （P24-25）1、概述：定义:咯血是指喉部以下的呼吸器官出血，经咳嗽动作从口腔排出。咯血量大、中、小判定：小量咯血每日咯血量在100ml内中量咯血每日咯血量在100-500ml大量咯血每日咯血量500ml，或一次咯血量100ml大咯血窒息表现：患者有濒死感觉，表情恐惧，喉头作响，随即呼吸浅速甚或骤停，一侧或
14、双侧呼吸音消失，全身皮肤发绀，大汗淋漓，神志不清，大小便失禁等。2、病因：咯血与呕血的鉴别咯血呕血病史肺结核、支气管扩张症、肺癌、心脏病等消化性溃疡、肝硬化等出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出，可为喷射状出血颜色鲜红棕黑色或暗红色，有时鲜红色血内混有物泡沫和（或）痰食物残渣、胃液黑便无（如咽下血液时可有）有，可在呕血停止后仍持续数日酸碱反应碱性酸性肺部疾病：常见：肺结核、肺炎链球菌性肺炎、肺脓肿等 少见：肺梗死、恶性肿瘤转移、并殖吸血虫等。心血管疾病：常见：风湿性心脏病二尖瓣狭窄亦见于：房间隔缺损、动脉导管未闭引起肺动脉高压、急性肺水肿3、问诊要点：量及性状1) 大量：空洞型肺结核、支气管扩张症、肺脓肿2) 量大而骤然停止：支气管扩张症3) 粉红色泡沫样痰：急性左心衰竭肺水肿4) 痰中带血：浸润型肺结核5) 多次反复少量咯血：支气管肺癌伴随症状1) 胸痛：肺炎链球菌性肺炎、肺梗死、肺结核、支气管肺癌2) 呛咳：支气管肺癌、肺炎支原体肺炎3) 皮肤粘膜出血：钩端螺旋体病、肾综合
