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1、医院高级卒中中心质量管理持续改进方案为保证高级卒中中心的规范运行，不断改善卒中中心流程、加强监督、提高诊治水平和救治效率，保证医疗质量，按照中国卒中中心建设标准及2020年度高级卒中中心现场评价指标（试行），结合我院实际情况，特制订该方案。一、工作目标以持续推进卒中患者的救治效率和质量为核心，细化质控指标，落实任务目标，以卒中中心管理委员会为主体，通过对卒中中心各组和各相关科室的定期检查监管，实施定期终末质量标准分析，持续优化各环节，不断优化流程，切实提高我院高级卒中中心的核心质量建设和规范管理，使我院高级卒中中心各项质量指标符合标准，并建立长效机制，实现医疗质量与安全管理的持续改进。二、持续
2、改进指标卒中患者抵达急诊及住院后接受NIHSS评分的比例；缺血性卒中患者在溶栓时间窗内接受静脉溶栓的比例;在抵达医院60分钟内，急性缺血性卒中患者接受静脉溶栓患者的比例；发病2小时内到院，发病3小时以内rt-PA静脉溶栓治疗比率；患者入院25分钟内至完成头颅CT的比例;在发病6h内到达医院的急性缺血性卒中患者，从到达急诊至开始做多模式头颅CTP/CTA或MRI/MRA的时间；对缺血性卒中患者，在静脉溶栓治疗36h内发生症状性颅内出血的患者比例；对急性缺血性卒中患者，在接受血管内治疗的36h内发生明显颅内出血的患者比例；入院48小时内阿司匹林或氯毗格雷治疗的比率，住院期间患者使用他汀类药物治疗的
3、比率；住院脑卒中患者完成病情程度量化评估的比率（NIHSS评分、GCS评分、日常生活能力评估（ADDASCEPS评分、MRS评分、吞咽评分、深静脉血栓、卒中相关性肺炎、营养状况评估）；缺血性卒中患者（非病情危重）入院48小时内脑、颈血管CTA和/或MRA,或血管超声等检查血管评估的完成率；接受CEA或CAS治疗的患者在30天内卒中发生率和死亡率；脑-颈一体超声对于颈动脉狭窄的筛查阳性比例；诊断性全脑血管造影检查术后24小时内患者的卒中发生率和死亡率；动脉瘤性蛛网膜下腔出血完成病情严重程度规范量化评估比例（Hunt-Hess评分、NHISSGCS等评分）；动脉瘤性蛛网膜下腔出血入院48小时内开展
4、DSA/MRA/CTA检查、及病因性治疗的完成率情况(非危重或Hunt-Hess评分5分患者)；48小时内动脉瘤破裂导致的SAH患者从就诊到行动脉瘤夹闭或介入术治疗的平均时间；SAH、ICH、AVM患者入院时病情严重程度评估率；AVM导致的卒中患者在30天内行外科或血管内治疗的比例；卒中患者行去骨瓣减压、血肿清除术的比例及死亡率;卒中患者行脑室外引流的比例及死亡率；各类型卒中，颅内外动脉狭窄，SAH或TIA患者入组相关临床试验研究的比例；卒中健康管理率、随访管理率；静脉溶栓或血管内治疗的急性缺血性卒中患者治疗后90天mRS记录的患者比例；卒中病历所含全部数据完整比例；卒中患者早期康复比例；卒中
5、合并房颤患者CHADS2/CHA2DS2-VASc评分评估比例，抗凝治疗前进行HAS-BLED评分对出血风险评估比例；与华法林治疗相关的颅内出血率；INR升高(INR1.4)的患者从入院到给予促凝血治疗后INR达标的平均时间；出院时给予：房颤患者抗凝治疗的比率，他汀类药物治疗的比率，合并糖尿病患者使用降糖药物的比率，使用阿司匹林或氯毗格雷抗血小板治疗的比率，合并高血压患者降压治疗的比率；平均住院日，平均住院费用，平均住院药物费用，住院病死率。住院期间预防深静脉血栓、卒中相关性肺炎的比率。三、持续改进制度1. 各卒中工作流程图的制定和修改必须有流程图的执行者参与；2. 流程执行中根据实施者在实际应用中发现的问题进行修订和持续改进；3. 通过定期开展的多学科质控会、联合例会、疑难危重病例讨论会，分析质控指标不达标的原因，找到影响工作质量和效率的原因，制定整改措施，持续完善工作流程。4. 每月形成质量报告，依据奖惩措施对质控合格的科室和个人给予奖励；对质量指标不合格，及时反馈，责任到人，对于不参加质控会议，不能及时整改，或反复出现同样问题的科室或个人，按照奖惩制度给予处罚。
