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1、精选优质文档-倾情为你奉上医院等级评审表评审医院： 医 务 科 评审时间： 2012 年 10 月 20 日 评审组长： 评审专家： 专心-专注-专业第一章 坚持医院公益性 评审医院： 评审时间: 年 月 日一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求序号自评结果现场结果内容检索责任人1.1.2.1C无技术梯队、处置能力承担急危重症与疑难疾病治疗李爱萍二、医院内部管理机制科学规范序号自评结果现场结果内容检索责任人1.2.3.1C临床路径与单病种管理李爱萍1.2.4.1C无调研提高工作效率，优化医疗服务系统李爱萍1.2.6.1A特需服务李爱萍三、承担公立医院与基层医疗机
2、构对口协作等政府指令性任务序号自评结果现场结果内容检索责任人1.3.1.1B将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责李爱萍需要特殊说明问题（请标明条款序号）医务科主办条款5条，其中4条达C级，1个核心条款达B级评审组长：（签字） 李爱萍 评审员：（签字）张龙华第二章 医院服务 评审医院： 评审时间: 年 月 日三、急诊绿色通道管理序号自评结果现场结果内容检索责任人2.3.2.2C建立急性创伤、心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范李爱萍2.3.3.1C无
3、预案制定大规模抢救流程，保障绿色通道李爱萍四、住院、转诊、转科服务流程管理序号自评结果现场结果内容检索责任人2.4.1.1C完善患者入院、出院、转科管理工作制度和标准李爱萍2.4.2.1C有为急诊提供便捷的入院制度及流程李爱萍2.4.3.1C加强转诊、转科管理，提供连续医疗服务李爱萍六、患者的合法权益序号自评结果现场结果内容检索责任人2.6.1.1B患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务各临床科室2.6.2.1C向患者或其近亲属说明治疗方式及处置，并做记录各临床科室2.6.3.1C无培训对医务人员进行知情同意和告知培
4、训李爱萍2.6.5.1B保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰李爱萍七、投诉管理序号自评结果现场结果内容检索责任人2.7.1.1B贯彻落实医院投诉管理办法（试行）实行“首诉负责制”设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人2.7.1.2B妥善处理医疗纠纷李爱萍2.7.2.1C建立健全投诉档案，规范投诉处理程序2.7.3.1C根据投诉持续改进医疗服务2.7.4.1B对员工进行纠纷防范及处理专门培训李爱萍八、就诊环境管理序号自评结果现场结果内容检索责任人2.8.4.1C有保护患者的隐私设施和管理措施各临床科室2.8.6.1C无培训落实创建“平安医院”九点要求李爱萍需要
5、特殊说明问题（请标明条款序号）医务科主办条款16条，核心条款4条。其中达C级11条，B级条款5条。4个核心条款均达B级评审组长：（签字） 评审员：（签字）第三章 患者安全 评审医院： 评审时间: 年 月 日二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤序号自评结果现场结果内容检索责任人3.2.1.1C按规定开具完整的医嘱或处方各临床科室3.2.2.1C紧急情况下注意口头医嘱的相关制度李爱萍3.2.3.1C有危急值报告制度与处置流程李爱萍三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误序号自评结果现场结果内容检索责任人3.3.1.1C有手术患者术前准备的相关管理制度3.3.2
6、.1C无制度有手术部位识别标示相关制度与流程3.3.3.1C有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程六、临床“危急值”报告制度序号自评结果现场结果内容检索责任人3.6.1.1C建立“危急值”管理制度李爱萍3.6.2.1C严格执行“危急值”报告制度与流程九、妥善处理医疗安全（不良）事件序号自评结果现场结果内容检索责任人3.9.1.1C无培训主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程3.9.2.1C无机制有激励措施，鼓励不良事件呈报3.9.3.1C定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理十、患者参与医疗安全序号自评结果现场结果内容检索责任人3.10.1.1C协助患者对诊疗方案做出正确
7、理解与选择各临床科室3.10.2.1C主动邀请患者参与医疗安全活动各临床科室需要特殊说明问题（请标明条款序号）医务科主办条款13条，核心条款3条。全部条款均达C级。评审组长：（签字） 评审员：（签字）第四章 医疗质量安全管理与持续改进 评审医院： 评审时间: 年 月 日一、质量与安全管理组织序号自评结果现场结果内容检索责任人4.1.1.2C无计划职能部门应履行相应职能李爱萍4.1.1.3C科主任是质量与安全管理第一责任人李爱萍4.1.2.1B有医院质量管理委员组织体系李爱萍4.1.2.2C质量相关委员会在质量与安全管理中发挥作用李爱萍二、医疗质量管理与持续改进序号自评结果现场结果内容检索责任人
8、4.2.1.1C医疗质量管理和持续改进方案李爱萍4.2.1.2C医疗质量关键环节、重点部门管理标准李爱萍4.2.4.1C有医疗风险管理方案李爱萍4.2.4.2C无培训、考核落实患者安全目标李爱萍4.2.4.3C无计划开展医疗风险相关知识、技能教育培训李爱萍4.2.5.2C科室质量小组人员应具有相关质量管理技能李爱萍4.2.6.1C无培训计划、有全员质量与安全教育和培训李爱萍三、医疗技术管理序号自评结果现场结果内容检索责任人4.3.2.1C无制度建立医疗技术管理制度4.3.3.1C有医疗技术风险处置与损害处置预案李爱萍4.3.5.1C无制度、目录实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度李爱萍4.
9、3.5.2C无考评标准建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可实施动态管理李爱萍四、临床路径与单病种质量管理与持续改进序号自评结果现场结果内容检索责任人4.4.1.1C无规划开展临床路径与单病种质量管理李爱萍4.4.2.1C无培训、考核遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文件，实施教育培训李爱萍4.4.3.1D建立实时监测平台，监控临床路径与用于变异情况李爱萍4.4.4.1C建立临床路径统计工作制度李爱萍4.4.5.1C无分析评估对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查李爱萍4.4.6.1C有单病重质量指标信息台账各临床科室4.4.6.2C专人负责上报单病种质量信息
10、各临床科室五、住院诊疗管理与持续改进序号自评结果现场结果内容检索责任人4.5.1.1C由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估与诊断李爱萍4.5.2.1C按照医院现行有关制度，规范诊疗行为李爱萍4.5.2.2C根据病情，选择适宜的临床检查各临床科室4.5.2.3C规范使用与管理抗菌药物李爱萍4.5.2.7C开展单病种过程质量管理李爱萍4.5.2.8C对疑难病患者实施多学科综合诊疗李爱萍4.5.3.1C加强住院诊疗活动质量管理各临床科室4.5.3.2C住院患者均有适宜的诊疗计划4.5.4.1C有院内会诊管理制度与流程李爱萍4.5.4.2C有医师外出会诊管理制度与流程李爱萍4.5.5.1C制定与
11、更新医院临床诊疗工作指南、规范李爱萍4.5.5.2C用新工作指南与规范培训相关人员李爱萍4.5.6.1C患者的出院指导与随访有明确制度各临床科4.5.6.2C对特定患者采用多种形式定期随访各临床科4.5.6.3C患者出院小结主要内容完整各临床科室4.5.7.1C由科主任、护士长与具备资质人员组成小组负责科室医疗质量和安全管理各临床科室4.5.7.2C医院对科室有明确的质量与安全指标李爱萍4.5.7.3C对住院病历质量实施监控与评价李爱萍4.5.7.4B对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求李爱萍4.5.7.5B对住院时间超过30天的患者进行管理与评价各临床科室六、手术治疗管理与持续改进序号自评结果现场结果内容检索责任人4.6.1.1C手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件李爱萍4.6.1.2C定期手术医师能力评价与在授权的机制李爱萍4.6.2.1C患者病情评估与术前讨论制度手术科室4.6.2.2C根据病情制定手术治疗计划或方案手术科室4.6.3.1C在患者手术前履行知情同意手术科室4.6.4.1C无重大手术目录有重大手术报告审批制度手术科室4.6.4.2B有急诊手术管
