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1、拔牙手术协议书 我的牙齿_经医生检验确定需要拔除，而我也同意拔除。或我自己强烈要求拔除我的牙齿_。医生已经向我具体解释了拔牙手术过程，我也了解了要把牙齿从牙龈及骨内拔除的全部的事宜。医生已对我进行了仔细的检验。就我个人表示能力范围内，我已经把我的健康情况正确无误地告诉了医生。这些包含全部以往的对药品、食物、昆虫咬伤、麻醉药、花粉、粉尘等变态反应或不平常反应；牙龈或皮肤反应；异常出血；和任何其它和身体健康相关的情况。我知道如曾经患有下列疾病者，拔牙可能造成不良结果，应提前向医生讲明：1炎症和恶性肿瘤：急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性传染性口炎、恶性肿瘤、放射诊疗后2心脏病3高血压：高于18
2、0100mmhg4血液病：贫血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、肾炎、肝炎、妊娠、月经期、去肾上腺皮质功效病我知道尽管医生会尽可能避免，但拔牙时仍有可能会发生以下情况：1牙折断2牙槽骨折断3上颌结节折断4邻牙或对合牙折断或损伤5下颌骨折断6颞下颌关节脱位7牙根进入上颌窦8出血9牙龈损伤10下唇损伤11下颌管损伤12颏神经损伤13舌神经损伤14舌及口底损伤15上颌窦底穿孔16拔牙术后疼痛17拔牙术后感染18干槽症19颞下颌关节炎20张口受限21皮下气肿同时，我已经知道偶然会出现手术、药品和麻醉的并发症。可能会出现延迟愈合和变态反应，和唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所连续的时
3、间不可确定，可能是不可逆的。医生已经告诉我：对于任何拔牙后的病人，现在还没有正确估量牙龈和骨愈合能力的方法。我知道吸烟、酗酒或偏食全部可能影响牙龈愈合。我同意遵照医嘱要求：1所咬棉卷在30分钟后取出。2当日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿伤及创口，以预防出血。3当日宜进软食，食物不宜过热，而且避免用患侧咀嚼。4勿用舌舔触创口，更不宜重复吸吮，以防出血。5复杂拔牙，术后可用冷毛巾或冰块在拔牙区面部做冷敷，以减轻局部肿痛。6当日唾液内有少许血丝为正常现象，如出血较多应立即来院检验。7术后可依据医嘱口服止疼止血药。8牙拔除术1-2个月后，应立即镶牙，以免引发邻牙或对合牙移位。9特殊情况和医生联络，医
4、生电话：_。我同意按医嘱要求的做定时检验。同时须交部分合理的检验费。有了这些深刻而全方面的了解，我要求_医生为我实施拔牙手术。我同意所选择的麻醉类型。我同意在二十四小时内或直到完全从麻醉药或手术后辅助药中恢复前不开摩托车或从事其它易造成伤害的工作。对于用于牙科领域发展的摄像、幻灯、录像、x线和其它相关我的护理和诊疗的调查，我均授权。对于医生的提议，如符合我的利益，我同意相关设计、材料和护理方法等方面的修改。我知道谁也确保不了拔牙手术百分之百顺利。所以，我深入提议：在我的诊疗前或当中，我所问到的相关拔牙手术风险能得到更具体地说明。拔牙手术程序和风险已由_医生向我解释。病人：_证人：_年_月_日_年_月_日签署地点：_签署地点：_
