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1、妊娠合并系统性红斑狼疮诊疗及管理常规广州市卫生局围产保健产科组自身免疫性疾病是指免疫系统对自身组织产生病理性免疫应答 , 导致正常 的自身组织和细胞损伤、破坏。系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus, SLE）是一种由多因素参与、自身免疫介导、以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结 缔组织病,患者体内可出现多种自身抗体,并通过免疫复合物等途径累及全身多 个系统，好发于生育年龄女性,其主要临床特征是，血清中出现以抗核抗体为代 表的多种自身抗体，以及多系统受累。SLE合并妊娠可导致妊娠合并症和不良妊 娠结局增加。一、妊娠与SLE的相互影响（一）SLE对妊娠的影响：1、S
2、LE对妊娠率的影响：SLE患者的妊娠率同正常妇女无明显差别，治疗量的皮 质激素一般不影响排卵。2、SLE对胎儿及新生儿的影响：SLE患者妊娠过程流产、早产、死胎及胎儿生长 受限发生率增高。可能与胎盘的免疫损害引起胎盘发育不良、绒毛生长受损等有 关。SLE合并妊娠时可引起少数新生儿发生红斑狼疮，以暂时性狼疮皮炎和先天 性心脏传导阻滞为特征；新生儿出生后皮肤损害表现为盘形红斑,可于3个月内 消失,不留痕迹；但新生儿的房室传导阻滞是不可逆的, 常发生在孕 18-30周内， 免疫发病机制与抗Ro/La和抗SSA/SSB等有关，这些抗体可引起胎儿房室结和房 室束的破坏，完全性房室传导阻滞新生儿出生后终身
3、需要起搏器替代。3、SLE对母体的影响：SLE患者妊娠期高血压及子痫前期风险增加，狼疮肾炎在 妊娠期活动风险增加，更容易并发子痫前期。由于围生期妇女处于高凝状态，SLE 的基础病变使孕产妇易发生肺栓塞及心血管栓塞等并发症；长期使用皮质类激素 者，易发生感染、骨质疏松、低钙等；另外SLE孕妇发生产后出血风险也增高。（二）妊娠对 SLE 的影响1、妊娠期SLE病情变化：可出现恶化、缓解或无影响等变化，SLE的恶化率与 受孕时SLE的活动情况和严重程度密切相关。研究表明，SLE患者妊娠若处于缓 解期病情稳定者, 在产科及免疫学专家的指导及严密监护下,母儿相对较安全； 狼疮活动期妊娠,则不良结局发生率
4、高，但即使妊娠前已处于病情稳定期,妊娠后 狼疮仍可能在妊娠及产后的各个时期恶化,其恶化时间多出现在妊娠早期和产褥 期，并且产后病情恶化的程度多较严重,可能与妊娠期增加的糖皮质激素在产后 骤然下降有关。2、孕期SLE恶化的高危因素：SLE合并心肾及血管等重要器官损害者恶化率高 于皮肤关节型患者；妊娠前病情活动、或治疗期短缓解不足3年者孕期恶化率高； 孕期未行治疗及免疫监测者恶化率高；二、SLE的诊断及病情评估（一）SLE的诊断标准：2009年SLE国际临床协助组对SLE的分类标准进行修订，分为临床和免疫 学标准两个部分，并将标准条件由原来的 11 项增加至 17 项，包括11项临床 标准和6项免
5、疫学标准；1、临床标准有：急性或亚急性皮肤狼疮表现，慢性皮肤狼疮表现，口鼻 部溃疡，脱发，炎性滑膜炎（可观察到三2个外周关节肿胀或压痛伴晨僵）， 浆膜炎，肾脏病变（尿蛋白 0.5g/24小时或有红细胞管型），神经病 变，癫痫发作或精神异常，多发性单神经炎、脊髓炎、外周或颅神经病变、脑炎； 溶血性贫血；白细胞减少V4X109/L）至少1次或淋巴细胞减少（VI X 109/L）至少1次，（11）血小板减少（V 100 X 109/L），至少1次。2、免疫学标准包括：ANA滴度高于实验室参考标准，抗dsDNA抗体高于 实验室参考标准（用ELISA方法须2次均升高），抗Sm抗体阳性；抗磷脂 抗体阳性，
6、即狼疮抗凝物阳性，梅毒血清学试验假阳性，抗心磷脂抗体水平异常; 补体降低，包括C3、C4、CH50；直接抗人球蛋白（Coombs）试验阳性（非 溶贫状态） 。3、确诊条件为：满足以上4项标准，包括至少1项临床标准和1项免疫学 标准；肾脏病理证实为狼疮肾炎并伴有ANA或抗-dsDNA抗体阳性。（二）SLE病情活动性的评估SLE病情活动性体现在临床症状和免疫学指标两个方面，新近出现的SLE临 床症状提示疾病活动，如发热、器官功能损害、肾脏病变、皮肤黏膜病变、浆膜 炎、血管炎等；免疫学及实验室指标包括低补体血症、DNA抗体滴度增高、血三 系减少、血沉增快等。（三）SLE病情的评估1、轻型 SLE，仅
7、表现皮肤黏膜或关节受损，而无明显内脏损害或所累及的靶器 官功能正常者，无明显SLE药物治疗的毒副反应；轻型患者可因过敏、感染、妊 娠、分娩等因素而加重,甚至进入狼疮危象。2、重型SLE,表现为重要器官受损且功能不全；3、狼疮危象，是指急性的危及生命的重症SLE。包括急进性狼疮肾炎、严重的 中枢神经系统损害、严重的溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、严 重心脏损害、严重狼疮性肺炎、严重狼疮性肝炎、严重的血管炎等。三、SLE患者围生期的管理（一）SLE患者妊娠时机：SLE患者妊娠的结局与孕期病情分期密切相关，活动 期受孕者妊娠结果最差,其次为妊娠期初次发病者,控制期和缓解期妊娠者结局 较好
8、，因此SLE患者应严格掌握妊娠指征。1、SLE缓解期，即孕前强的松龙15mg/d以下维持病情稳定至少1年以上；2、无心血管系统、肺、中枢神经系统等重要脏器病变；3、未用或停用细胞毒免疫抑制剂半年以上；4、既往无糖皮质激素所致的严重副反应；5、抗磷脂抗体阳性SLE患者，最好待抗体阴转后3月以上再妊娠，免疫系统检查 抗ds-DNA抗体阴性，补体C3、C4在正常范围或增高；6、SLE 肾病患者允许妊娠的标准是，孕前缓解期持续6个月以上，即血压正常、 肌酐清除率在5070mL/min以上、血肌酐水平在140 口 mol/L以下，24小时尿 蛋白小于3g/ d者。（二）SLE患者妊娠禁忌症：1、SLE处
9、于活动期，近期有严重内脏器官病变，包括肾、肺、中枢神经系统、 心脏疾病者；2、免疫学检查指标异常、低补体血症、抗磷脂抗体综合征患者。（三）SLE患者孕期监护：1、严重高危妊娠处理：SLE患者一旦妊娠即按严重高危妊娠密切进行产前检查， 需要产科和风湿科医生双方共同随访诊治，以便及时发现和治疗妊娠并发症。2、密切监测SLE活动度及严重程度：包括临床表现和免疫学指标的监测，临床表 现如面部蝶形红斑、关节痛、口腔溃疡、光敏等症状；免疫学及实验室相关指标 的定期监测，包括孕期至少每月复查一次血尿常规、24 小时尿蛋白定量、肝肾 功能、血沉、抗双链DNA抗体、抗ssA/ssB、抗磷脂抗体、以及补体C3、C
10、4等。 补体C3水平下降25%、抗双链DNA抗体的异常升高多提示疾病活动。3、胎儿宫内状况的监测：胎儿生长发育的监测：密切监测宫高、腹围、体重 的变化，定期超声检查监测胎儿生长和排除胎儿畸形； 胎儿心脏监测：孕 18-30 周对胎儿进行胎儿心电图和超声心动图检查， 了解胎儿心脏传导阻滞及 心脏受损情况；孕期多普勒监测子宫动脉血流，预测子痫前期、胎盘机能不 全或胎儿窘迫；胎儿宫内状况监测：孕 30-32周后每周行无应激试验 （non-stress test,NST）,孕34周后行胎儿生物物理评分，多普勒了解胎儿脐血流 情况，对是否可以继续妊娠具有指导意义。（四）终止妊娠指征：1、孕妇处于SLE活
11、动期、有重度SLE表现，如合并重度子痫前期、心肺肾等重 要器官功能不全，且现有可行的治疗方案无效时，不论孕周大小，应考虑及时终 止妊娠；2、妊娠前3个月病情明显活动，建议孕早期在积极治疗SLE的前提下，选择适当 时机治疗性终止妊娠；3、胎儿已成熟，如出现免疫学指标异常,如低补体血症影响胎盘功能,各项辅助 检查提示胎盘功能降低，应及时终止妊娠；4、有产科指征，如胎儿缺氧表现或出现FGR，经治疗未见好转者考虑终止妊娠；5、足月妊娠者不宜超过预产期。（五）分娩期的处理：SLE患者终止妊娠的方式应根据病情严重程度及产科指征 共同决定。对于 SLE 病情稳定且无并发症者，可选择自然分娩；若出现并发症，
12、应给予积极治疗，尽量延长孕周至32周以上；若病情危重者，在积极药物控制病 情的基础上适时剖宫产及时终止妊娠。积极预防产后出血的发生。新生儿需做好 复苏准备，抽取脐带血行相关检查。（六）产后处理：产褥期是 SLE 患者高危期，可发生严重合并症，尤其是产后 4天内，应严密监测疾病活动和严重程度，根据病情加强药物治疗。产褥期也是 发生血栓栓塞的高危期，特别是抗磷脂抗体阳性患者，应使用低分子量肝素预防 血栓形成。既往有血栓病史患者可在产后2-3天恢复分娩前应用的抗凝剂量。哺 乳期可安全使用华法林和肝素。长期使用肝素患者需补充钙和维生素 D 至哺乳 期结束。四、SLE患者妊娠期的药物治疗SLE药物治疗方
13、案的选择取决于SLE活动性和病情轻重程度。轻型SLE的药 物治疗包括非甾体抗炎药以及糖皮质激素等；重型SLE的的药物治疗分诱导缓解 和巩固治疗两个阶段；诱导缓解目的在于迅速控制病情,阻止或逆转内脏损害, 以达到临床症状和免疫学指标的恢复,但应注意避免大量应用药物所导致的感染 等并发症。多数患者的诱导缓解期需要半年以上,不可急于求成，因此重症 SLE 患者在药物治疗的同时，选择适当时机终止妊娠。(一)肾上腺皮质激素：1、肾上腺皮质激素的选择：肾上腺皮质激素是治疗SLE的基础药，由于胎盘产 生的11B-去氢酶能将泼尼松转化成无活性的11-酮基物，使胎儿暴露剂量仅为 母体的 10%,故能有效降低此药
14、对胎儿的影响。泼尼松和泼尼松龙属于美国食品 和药品管理局(Food and Drug Administrantion of America, FDA)妊娠期分类 的C类药物，在人类尚未发现明显致畸性。地塞米松或倍他米松，不易被胎盘分 解代谢，孕期长期应用后，药物通过胎盘影响胎儿生长和脑发育，故临床上仅用 于孕晚期促进胎儿肺成熟，另外它对治疗SLE患者胎儿心肌炎、预防先天性心脏 传导阻滞的发生有潜在益处。因此SLE孕妇使用糖皮质激素治疗时，首选易被胎 盘分解的泼尼松或泼尼松龙；但若胎儿需治疗时, 则选择易通过胎盘的地塞米松 或倍他米松更合适。2、围生期肾上腺皮质激素用药原则：孕前已停用肾上腺皮质
15、激素者，孕期及 产后可根据SLE病情给予强的松5-10mg/d治疗；孕前服用小剂量强的松(5-15mg/d)病情稳定者，妊娠后可根据病情适当增加用药剂量或加倍量； 若孕期病情有活动迹象，则提高强的松剂量至40 mg/d，并根据病情变化调整剂 量，最大剂量可达60 mg/d。手术及分娩有可能诱发SLE活动,故分娩当日起 可加用氢化可的松100-200mg，静脉滴注3天，产后泼尼松量为产前的加倍量，在 产后2-4周后酌情逐渐减量。 糖皮质激素的减量原则，病情稳定2周后，与风 湿科共同协商减量方案，开始以每1-2周10%的速度缓慢减量,减至泼尼松0.5 mg/kg.d 后,减药速度按病情适当调慢。在
16、减药过程中,如病情不稳定,可暂时维 持原剂量不变或酌情增加剂量或加用其他药物联合治疗。 激素冲击疗法：对 有重要脏器受累，或狼疮危象患者，可用泼尼松2mg /kg.d,甚至甲泼尼龙 500-1000mg,冲击治疗，每日1次，连续3 d为1疗程，疗程和间隔期长短视具体 病情而定。哺乳期用药：泼尼松和泼尼松龙在母乳中的浓度较低，因此哺乳期 内用药可继续哺乳。 长时间或大剂量应用肾上腺皮质激素可导致内科和产科 并发症，包括糖尿病、高血压、子痫前期和感染等，应密切监测血压、血糖、血 钾等。（二）非甾体类抗炎药：小剂量阿司匹林（50-75 mg/d）在孕期应用较安全，尤 其适用于那些有反复自然流产病史、妊娠期出现抗磷脂抗体或其效价增高、实验 室检查提示凝
