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1、本文由【北京京科肝泰医院】分享，未经许可请勿转载。先生说：（未提供年龄）。“大三阳”，04年ALT升高，05年9月服用拉米一年多耐药，07年5月 加阿德福韦效果不佳，HBV DNA下降极慢，至14年10月还在1000左右（未注明单位）波动，遂停拉 米夫定和阿德福韦，用阿德福韦7年，立即换用替诺福韦，此后HBV DNA 一直小于500（未注明单位）。 这10年的抗病毒治疗中肝功能基本正常，在服用阿德福韦的期间也注意肾功能的检查，一般就是检 测肌酐，当时肌酐基本维持在8197之间波动，14年服用替诺福韦后，也继续定期检查肌酐，但 是最近三次肌酐的结果让我担心：15年1月84p mol/L （参考值
2、45-104）； 15年6月 肌酐86,肾 小球肌酐清除率（eGFR） 92.8%；肌酐102, eGFR76.1%,尿微量白蛋白31.5mg/L（参考值0.00-20.00）。请问：我该怎么治疗？希望网友看完【博主说】后能回答上面的问题。博主说：用核苷类药16年以来，最大的问题是耐药，有的患者真是苦不堪言。从国产恩替卡韦上市 和人民迅速富裕起来，近几年我门诊一般只用恩替卡韦和替诺福韦、这是两种绝少耐药的一线核苷 类药。恩替卡韦药效比二线药明显提高，但约有10%效应欠佳，病毒3、4次方coies/ml后徘徊不降。只 要禁酒，初治绝少耐药，但对拉米夫定或替比夫定耐药者会交叉耐药。从用国产恩替卡韦
3、的3年来， 我门诊大概已有近二千患者，绝少不良反应，还没有因而停药的患者。此外，影响生育，胎儿致畸 不能除外。替诺福韦的药效高于恩替卡韦。作为爱滋病的主药已用 1 1年、治疗乙肝已用8年，迄今国内外尚无 确定的耐药报告。酗酒、化疗或肾上腺皮质激素明显影响其疗效，也未见其耐药。我院自费药房供 应此药 3 年多，我门诊应用超过千人，多数是肝炎孕妇、其次是肝硬化、再次是各种耐药患者。临 床印象对病毒和 E 抗原转阴时间稍短、表面抗原滴度降低可能稍快，国外报告对肝纤维化和轻度肝 硬化有很高的逆转率，也有可能大幅度降低肝癌发生率。此外，此药不影响生育和哺乳。然而，替诺福韦的不良反应比恩替卡韦稍多，如转氨
4、酶长期偏高、皮疹、大便次多和其它某种不适， 已有少数几人因不能耐受而停药。博主说：许多人担心替诺福韦的肾毒性，其实那是在爱滋病患者中的事；在慢性乙肝实际只有很少 数人有轻微的肾小管损害，表现为24小时尿液B 2微球蛋白增高，换药后36个月都能恢复正常。问题是一些可能有潜在肾功不良的乙肝患者，如50岁以上大都有些肾动脉硬化，高血压、肌酐偏高 或尿常规有少量蛋白，如果过去曾经拉米夫定耐药，长期来说就只能用替诺福韦。还有，“小三阳” 的轻度肝硬化患者，如果近亲有恶性肿瘤、尤其是肝癌，为最大限度减少肝癌发生，最好也是用替 诺福韦。但这些患者如何安全服用替诺福韦？第一，长期服阿德福韦不能直接换用替诺福韦
5、，避免继承阿德福韦的肾毒性，必须先用恩替卡韦（曾 经拉米夫定耐药者必须每天2片）3个月，检查24小时尿液B 2微球蛋白定量正常后才能换替诺福韦。第二，这些患者可能有肾小球滤过率降低，如果用常规剂量每天 1 片，血药浓度过高将会发生肾毒 性。可实时血清肌酐定量、计算血清肌酐清除率，可以相当于肾小球滤过率，减少每天服药剂量。计算公式：（140-年龄）x体重公斤/ 0.818x血清肌酐血清肌酐清除率2 90%：每天1片。： 36小时1片，第一天上午8点、第二天下午8点、第三天不服，如此重复。60% 2 30%：每天半片。为保证血清肌酐定量准确，检查前2天减少肉食和体力活动。第三，定期检查24小时尿液B 2微球蛋白定量，一般每3个月、必要时每个月一次。如果定量增高，须换用恩替卡韦 3-6个月，复 查24小时尿液B 2微球蛋白定量，恢复正常后换回替诺福韦。
