《脑瘫个人档案空白表》由会员分享，可在线阅读，更多相关《脑瘫个人档案空白表（60页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、目 录1.广东省肢体残疾儿童康复档案2.肢体残疾儿童咨询表 3.肢体残疾儿童的医疗记录4.肢体残疾儿童引导式教育筛查表5.肢体残疾儿童粗大运动功能评估表6.肢体残疾儿童实用技能记录表7.评估用具 8.认知能力记录表9.社交能力记录表10.评估分析及目标制定表 11.肢体残疾儿童长短期学习目标及进度 12.肢体残疾儿童主题教学认知进度记录 13.肢体残疾儿童月学习记录14.肢体残疾儿童非经常性事件记录15.肢体残疾儿童GMFCS、MACS、CFCS评级说明16.广东省肢体残疾儿童（脑瘫）年度总结报告17.家长反馈 广东省肢体残疾儿童康复档案档案编号 贴照片姓 名 性 别 出生年月 户口所在地 省
2、 市 县（区） 材 料 目 次1肢体残疾儿童咨询表（新入）8肢体残疾儿童常规流程表2医疗记录（新入）9主题教学认知进度记录3引导式教育筛查表（新入）10月学习记录4标准化评估表 (GMFM 88项)11非经常性事件记录5肢体残疾儿童实用技能记录表、认知能力记录表、社交能力记录表12肢体残疾儿童粗大动作功能分类系统（GMFCS）、徒手能力分类系统（MACS）、沟通功能分类系统（CFCS）的说明6评估分析及目标制定表7肢体残疾儿童长短期学习目标及进度表13学期总结报告14家长反馈备注：新入的儿童需填写第1、2、3项。肢体残疾儿童咨询表咨询日期： 记录者： 儿童个人资料：姓名： 出生日期： 性别：男
3、 女 诊断： 脑瘫的分型： 痉挛型 肌张力障碍型 手足徐动型 共济失调型其它： 曾接受过治疗： 出生地点： 视觉：正常有视障 听觉：正常有听障 癫痫：有没有有服药食物过敏：有没有 其它疾病：家庭资料：父亲姓名： 父亲年龄： 父亲职业： 母亲姓名： 母亲年龄： 母亲职业： 家庭地址及邮编： 联络电话： 儿童之起居生活主要由谁协助照顾： 父亲 母亲 祖父母 外祖父母 其它：_家居生活技能：进餐： 独立少量帮助大量帮助完全协助 食物质地：软硬流质其它（ ）备注： 喝水：独立少量帮助大量帮助完全协助通常使用：奶瓶（ ） 杯（ ）勺子（ ）吸管（ ）其它（ ）备注： 如厕：独立（ ）少量帮助（ ）大量帮
4、助（ ）完全协助（ ）口语表示需要（ ）手势表示需要（ ）表情或身体语言表示需要（ ）梳洗：独立（ ）少量帮助（ ）大量帮助（ ）完全协助（ ） 备注： 穿衣、穿鞋袜：独立（ ）少量帮助（ ）大量帮助（ ）完全协助（ ） 备注： 儿童的兴趣：玩具的类型： 简单因果关系玩具，例：摇铃（ ） 操作玩具，例：搥床、串珠（ ） 假想玩具，例：扮家家、电话（ ） 最喜欢的玩具 ： 游戏的方式： 独自玩耍（ ） 与成人玩耍（ ） 与小朋友玩耍（ ）观看别人玩耍（ ）消闲的方式： 看电视（ ） 阅读（ ） 画画（ ） 唱歌（ ） 户外玩耍（ ） 其它 儿童情绪表现：主动表达（ ） 含蓄（ ） 负面行为（ ）
5、例如：发脾气（ ） 伤害自己（ ）备注： 儿童在家中通常的活动（注明通常在什么位置）：_家长对儿童的期望： 肢体残疾儿童的医疗记录内容：病历报告/医院小结、儿童健康防疫本的复印件。肢体残疾儿童引导式教育筛查表筛查日期： 筛查者： 儿童姓名： 进行姿势活 动体 能精 细沟 通认 知社 交自 理地席与儿童打招呼，请他说出自己的名字口语 表情 手势 目光注视引导儿童在地席上除去鞋袜保持坐好 左 右 参与意欲邀请儿童躺卧头于中线 双手垂直 双脚伸直 两边对称 理解要求 以教具从身体一边移到身体另一边头部转动追视教具 询问儿童要不要教具口语回应 表情回应 动作回应 以教具放于一边，要求从仰卧转为俯卧动作
6、协调 理解要求 动作计划俯卧姿势头部抬高 前臂支撑 双脚伸直 两边对称 备注： 给予教具把玩伸出左手伸出右手把教具移至90转动身体 动作协调 空间概念席上位置转移：卧位-席上坐位，席上坐位-凳上双膝承力 双手支撑地席邀请儿童仰转身及坐起动作协调 手撑着地理解要求 动作计划邀请儿童 坐好 （能坐在凳上的儿童，在凳上进行以下活动） 头于中线 双手按地 双脚微曲 两边对称 备注： 在儿童背后摇铃追踪声源邀请儿童与工作员推球询问儿童要不要单手按地 伸出手 推 球 口语回应 动作回应 懂得轮流邀请儿童把球推给家长理解指令 注视家长出示杯、勺子、毛巾、梳。询问儿童物件用途口语回应 动作回应 理解名称假想行
7、为请儿童用毛巾抹不同的身体部分头 手脚 眼耳 口备注：邀请儿童请家长喝饮料口头邀请 动作邀请 作出邀请站立引导儿童从席上或凳上站起来记录方式：抓握家具参与意欲引导儿童站好头于中线 双手伸直 双膝伸直 双脚放平 腰挺直 备注：步行邀请儿童走数步:注明辅助（辅助用具）或 独立记录步态：参与意欲上下楼梯抬 脚参与意欲靠坐台前邀请儿童坐于枱前动作协调 有方向感维持坐好头于中线 双手按台 双脚踏地 挺直腰背 备注 邀请儿童玩一些因果关系玩具拔 推摇 敲按 抓握放手明白关系邀请儿童玩一些操作玩具明白关系引导儿童堆积木握物方式手掌 前二指 前三指 空间概念邀请儿童说出积木颜色说出一种说出二种说出三种开瓶盖并
8、把小珠放入瓶中固定能力 前二指 前三指 空间概念拿出一本儿童简单故事书给儿童阅读翻书 口语描述 一页一页描述图片读出文字告诉儿童活动已结束挥手道别 口语 手势 微笑 注视 在有“”的范围内打分4分：独立完成 3分：口头提示 2分：少量协助完成 1分：大量协助完成 0分：没有意识完全被动1、肢体残疾儿童粗大动作功能分类系统（GMFCS） 2、徒手能力分类系统（MACS） 3、沟通功能分级系统（CFCS） GMFCS 、MACS及CFCS：参考目录12肢体残疾儿童粗大运动功能评估表（GMFM88项）姓名： 性别： 年龄： 出生日期： 年 月 日 入园时间： 项 目得 分日期日期日期仰 卧 位与俯 卧 位（17项）0 1 2 30 1 2 30 1 2 3 1.仰卧位：头正中位,最大限度左右对称转动头部2.仰卧位：双手于正中位,双手合拢3.仰卧位：抬头45度4.仰卧位：右侧髋、膝关节在生理活动范围内屈曲
