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1、 针灸科治疗病人知情同意书姓名： 性别： 年龄： 住院号： 诊断：由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后，病人体质的特殊等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。针灸医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的针灸治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。为切实保证针灸治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在针灸治疗过程中有可能出现的情况。1. 针灸治疗效果，直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症治疗周期、积极性、配合程度休、养及在外院诊疗情况）的影响，可能导
2、致疗效达不到患者就家属的期望值，甚至无明显效果；2. 针灸治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发，加重及在治疗过程中出现其他新的疾病属于正常现象，非针灸治疗造成；3. 不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要求先行治疗经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担；4. 针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针(针刺过程中病人突然发生头晕目、眩心、慌、恶心甚、至晕厥）的情况；5. 针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，出现红肿，淤血，后果由患者及其家属承担；6. 患者在扎针过程中，医生不可避免会扎到血管，出针后有出血，红肿，淤血现象（特别是
3、眼睛周围的穴位），这属正常现象，一到两周后就会自己吸收，消失。7. 拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒，表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印，色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况；8. 灸法治疗后，有可能会有红印等色素沉着，甚至出现水泡等，均属正常情况；9. 针灸，火罐，推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象；10. 针灸治疗过中或治疗结束时，患者及家属不得擅自取出针灸针；所造成的一切风险和后果由患者及家属自行承担；11. 针灸治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合进行针灸治疗，则随时终止针灸治疗；12. 行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同；如因此造成
4、的任何风险和后果由患者及其家属承担；13. 治疗期间患者及家属不得在无针灸医师允许，指导下擅自调试，使用任何医疗仪器；如因此造成的任何风险和后果由患者及其家属承担；14. 在本中心针灸治疗期间内，不得在其他任何医疗，非医疗机构之骨科/伤科/放射科/推拿科进行同时诊疗，否则出现任何不良、不适反应、与本中心无关，并且本中心对其本人出现的任何不良，不适反应免责；15. 其他不可预见的意外情况；治疗结束后请及时离开治疗室，若发生任何意外，后果自负。本人系 （或监护人，委托人）因患 疾病在四川省八一康复中心（四川省康复医院）针灸科进行治疗，经医师向我详细说明病情及针灸治疗方法后，我出于自愿并完全认知的情况下，同意选择针灸治疗，愿意积极配合治疗，了解上述情况并承担相应风险。 针灸医师签名： 患者签名： 日期： 日期：
