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1、 101/09A上海市建筑建材业企业内部试验室首次、扩项评估申请书申请单位： 会员证号： 申请日期： 上海市建设工程检测行业协会 填 表 须 知1. 填写应准确无误、字迹清楚。2. 用墨水笔书写，不得使用铅笔或圆珠笔。3. 如书写错误需修改，不得涂改，应在错误处中央划两条横线，将正确内容书写在右上角，并在改动处加盖改动人印章。4. 本报告中带有的条款为可选项，申请人在中打者为有效内容。5. 如果填写内容超过表栏的容量，可用A4纸附页。6. 本申请书经申报单位盖章、法定代表人签名后生效。 一、申请单位基本情况单位全称：经营范围：详细地址：邮政编码：所属区（县）： 传真： 电子信箱：法定代表人：职
2、务：电话：联系人：职务：电话： 行业信息管理系统城域网入网情况：是否符合SCETIA有关试验数据自动采集的要求： 符合 不符合 是否具备与行业信息管理系统城域网联网的条件： 具备 不具备参加比对情况时间检测项目及检测参数比对结果二、申请类型 首次评估 扩项评估 （原证书编号： 有效期至： ）试验室类别： 预拌混凝土 施工企业 构件 钢结构 预拌砂浆 干粉砂浆 水泥中转 节能材料 墙体材料 外加剂 矿粉 粉煤灰 其他 生产产品：三、评估依据 DG/TJ08-2042-2008 建设工程检测管理规程 SCETIA 1012009 企业内部试验室评估规范 SCETIA 3012009 建设工程检测测
3、量设备管理规范 有关的技术法规、产品标准、试验标准、技术规范、技术规程 管理体系文件 其他规范性文件四、人员、设备和设施情况试验室设备设施：本试验室建于 年月，建筑面积 ，其中试验场地 ，价值2000元以上的仪器设备 台（套），采用数据自动采集的测量设备 台（套）固定资产原值元。试验室人员：现有专职工作人员 名，其中：技术人员比例为 %，具有工程师及其以上技术职称的 名，具有本科及其以上学历的 名，持管理检测技术证书人员名，持设备管理检测技术证书人员名，持信息管理检测技术证书人员 名，持证试验人员 名，检测技术证书持证人员总计 名。试验室负责人情况姓 名性 别出生年月毕业学校最高学历所学专业技
4、术职称本专业年限联系电话 手 机本专业工作简历：照片五、申请单位承诺本单位愿意向上海市建设工程检测行业协会提供与评估有关的任何信息和资料，保证这些信息和资料是真实、准确的，并愿意为评估工作提供方便。法定代表人（签名）：申报单位 （盖章） 年 月 日六、随本申请书提交的文件资料1管理体系文件；2企业总平面图及试验室平面布置图；3人员的社会保险证明复印件；4试验室主任职称证书或毕业证书原件和复印件；5. 测量设备周期检定/校准/检测计划表；6申请项目及参数的典型检测原始记录和检测报告各2份；7参加比对的结果证明材料（如果有要求）；8需要出具的其他有关资料。七、申请书附表附表1：试验室人员基本情况表
5、附表2：仪器设备一览表附表3：在用标准规范一览表附表4：申请评估的检测项目及参数表八、上海市建设工程检测协会办公地点及联系方式通信地址: 上海市中山南二路777弄1号17层F座邮政编码: 200032 传真及办公室电话: 54243746咨询电话: 54243745 联系人：张明 电子信箱： 网址：http:/附表1： 试 验 室 人 员 基 本 情 况 表 第 页 共 页序号姓 名身份证号学历技术职称本专业年限岗位检测技术证书证书编号附表2： 仪 器 设 备 一 览 表 第 页 共 页序号仪器编号仪器设备名称型号规格测量范围分度值准确度 (级别)购置日期制造厂放置地点附表3： 在用标准规范一览表 第 页 共 页序号标 准 名 称标 准 编 号备 注附表4： 申请评估的检测项目及参数表第 页 共 页序号检测项目检测参数执行标准限制范围附表4：（适用于节能材料生产企业试验室） 申请评估的检测项目及参数表第 页 共 页序号申报系统名称产品及来源检验项目执行标准限制范围产品来源请注明“自产”或“外购”
