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1、住院病历姓名：舒达光性别:女年龄：59岁职业：农民_民族：汉婚姻:已婚籍贯：上海住址：浦东新区机场镇滨四村2队入院日期：2015年8月1日 11： 00： 00记录日期：2015年8月1日 11： 10： 00病史陈述者：-曙晓光可靠程度：可靠主诉：口干多饮多尿20日现病史：20日前患者无明显诱因下出现口干多饮，饮水量225L/日，渴喜冷饮，伴多尿，日间8-10次， 夜尿3-4次，小溲色黄，无明显纳强消瘦，无乏力，无恶心呕吐腹痛，无视物模糊，无泡沫尿，无肢体麻木 疼痛，无夜间静息痛，无间歇性跛行等不适。症情持续无好转，今至我院门诊就诊查得随机指血糖22mmol/L， 尿常规： 尿葡萄糖+，尿酮
2、体-,尿白细月包一，尿蛋白质-，今为求进一步诊治，由门诊拟“糖尿病（未分型）” 收治入院。刻下:口干多饮，多尿，纳可，寐安，大便调.既往史：否认高血压病、冠心病、脑梗塞等其他内科慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术外 伤史。预防接种史不详.系统回顾呼吸系统：循环系统：消化系统:否认食欲减退、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻、呕血、黑便、便血、黄疸 等病史。泌尿生殖系统：否认腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、水肿、阴部瘙痒、 阴部溃烂等病史。造血系统：神经系统：否认头晕、头痛、晕厥、眩晕、记忆力减退、视力障碍、失眠、意识障碍、颤动、抽出、瘫痪、
3、感觉异常。内分泌系统：有口干多饮、多尿病史20日.否认食欲亢进、食欲减退、怕热、畏寒、多汗、双手震颤、性格 改变、肥胖、消瘦、毛发增多、毛发脱落、色素沉着、性功能改变、闭经等病史。运动系统：否认关节痛、游走性关节痛、关节红肿、关节变形、肌肉痛、肌肉萎缩等病史。过敏史：否认药物、食物过敏史。个人史：出生并久居上海.农民。否认疫水疫区接触史。否认放射性物质、粉尘、毒物接触史。否认烟、酒 等不良嗜好史。否认冶游史.婚育史：已婚已育，育有1 子1 女。生育史：200-2。子女均有糖尿病.月经史：初潮17岁，经期7天，周期30天，绝经57岁。既往量色质正常，否认痛经史。家族史：父母已故，父亲死于肺部疾病
4、，母亲死因无法供述.一兄一姐体健.否认其它家族遗传性疾病史.体格检查T： 37 CP： 80 次/分R： 16 次/分 BP: 140/70 mmHg_般情况：发育正常，营养良好，体型略胖，身高159cm，体重62kg，BMI24.5。无病容，表情自如，自主 体位，步态正常，神志清楚，对答切题，声音正常，查体合作。皮肤及粘膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，皮肤温度、湿度正常，无水肿，无肝掌，无 蜘蛛痣.淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。头部及器官：头颅：眼：眉毛无稀疏，无脱落，无倒睫。眼睑无水肿，无下垂，无挛缩。结膜无充血，无水肿，无出血.眼球无突 出，无凹陷，无震颤，眼球运动正常.
5、巩膜无黄染.角膜正常。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm。直接对光反射正 常，间接对光反射正常。耳:鼻：口：口唇红润，无疱疹，无皲裂，口腔黏膜正常，伸舌居中，无伸舌震颤。牙龈无肿胀，无溢脓，无出血， 无色素沉着，无铅线。齿列不齐，有龋齿，无义齿.扁桃体无肿大，咽正常。颈部：颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大无压 痛，无震颤，无血管杂音。胸部：胸廓:肺脏视:呼吸运动正常，肋间隙正常触：叩：呈清音，肺下界在右锁骨中线第6肋，右腋中线第8肋，右肩胛线第10肋，肺下界移动度8cm。听：(完整)大病历书写模板心脏视：触：叩：右界(cm)肋间左界(cm)2II2
6、2III3.53IV5.5V7.5左锁骨中线至前正中线的距离为8 cm听:周围血管征：无枪击音，无Duroziez双重杂音，无水冲脉，无奇脉，无交替脉，无脉搏短绌，无毛细血管 搏动征。腹部 视：腹平坦，无胃型，无肠型，无蠕动波，腹式呼吸存在，脐正常，无腹壁静脉曲张，无手术疤痕无 疝。触：腹软，无腹肌紧张，无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无振水音，无腹部包块。肝：未触及。胆囊：未触及，无压痛，Murphy征阴性。脾脏：未触及。肾脏：未触及。上。中输尿管点压痛阴性.叩：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。听：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音.生殖器及肛门:未
7、查。脊柱及四肢：脊柱：正常，棘突无压痛、无叩击痛，脊柱活动度正常。四肢正常，无关节红肿，无关节强直， 无肌肉压痛，无肌肉萎缩，无下肢静脉曲张，无杵状指趾。神经系统：腹部反射正常，双侧肌张力正常，双侧肌力V级，无肢体瘫痪，双侧肱二头肌反射正常，双侧肱 三头肌反射正常，双侧桡骨膜反射正常，双侧膝腱反射正常，双侧跟腱反射正常，Hoffmann征阴性，Babinski 征阴性，Oppenheim征阴性，Gordon征阴性，Chaddock征阴性，Kernig征阴性，Brudzinski征阴性。专科体检身高159cm 体重62kg BMI 24。5 腰围90cm 臀围95cm 腰臀比0.95双下肢肤温可
8、，双足背动脉搏动正常，双侧膝反射、踝反射正常，双侧足大趾轻触觉、针刺觉、温度觉、振 动觉、位置觉均正常.10g细丝试验(-),TCSS 0分.辅助检查（2014。4。1 我院）随机指血糖：22mmol/L。尿常规:尿葡萄糖+，蛋白质（-）,酮体（-）,白细胞（-）, 红细胞（-）.病史摘要舒达光，女，59岁，农民，因“ 口干多饮多尿20日”于2014年4月1日入院。症见：口干多饮，渴喜冷银, 多尿，小溲色黄，无纳强，无乏力消瘦，无视物模糊，无泡沫尿，无肢体麻木刺痛，无夜间静息痛，无间歇 性跛行，胃纳可，夜寐安，大便调。病程中未使用药物治疗.体检：T 37 C，P 80次/分，R 16次/分，B
9、P 100/70mmHg。神清，甲状腺未及肿大，两肺呼吸音清，未及干 湿罗音。心率80次/分，律齐，各瓣膜区未及病理性杂音。腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾未及肿大，肝区、 肾区无叩击痛，双下肢无肿.双下肢肤温可，双足背动脉搏动正常，双侧膝反射、踝反射正常，双侧足大趾 轻触觉、针刺觉、温度觉、振动觉、位置觉均正常。10g细丝试验（-）.TCSS 0分。舌红少苔，脉弦.辅助检查：（2014.4.1 我院）随机指血糖：22mmol/L。尿常规：尿葡萄糖+，蛋白质（一），酮体（-），白 细胞（-），红细胞（-）.初步诊断西医诊断：糖尿病（未分型）西医诊断依据：1。舒达光，女,59岁，因“口干多饮多尿20
10、日”入院。2. 入院症见：口干多饮，多尿，纳可，寐安，大便调。3. 查体:神清，两肺呼吸音清,未及干湿罗音，心率80次/分，律齐，各瓣膜区未及病理性杂音，腹软，无压 痛，无反跳痛，双下肢无肿。双下肢肤温可，双足背动脉搏动正常，双侧膝反射、踝反射正常，双侧足大趾 轻触觉、针刺觉、温度觉、振动觉、位置觉均正常。10g细丝试验（-），TCSS 0分。4. 辅助检查：（2014.4.1 我院）随机指血糖：22mmol/L。尿常规： 尿葡萄糖+，蛋白质（一），酮体（-），白 细胞（一），红细胞（-）。西医鉴别诊断：1。与继发性糖尿病相鉴别：后者多有原发性疾病，实验室检查可能发现皮质醇、生长激素 等异常，
11、原发疾病控制后，血糖可有所恢复，可与之鉴别.2。与药物引起的高血糖相鉴别：后者多见于使用糖皮质激素、利尿剂、口服避孕药等可抑制胰岛素释放或 对抗胰岛素作用引起血糖升高，停止使用药物后，血糖可有所恢复，可与之鉴别。西医诊疗计划：检查:血酮，血气分析，心电图，心肝肾功能，电解质，血脂，糖化血红蛋白糖化血清蛋白，血糖（0min,120min） ，。肽（0min，120min）降糖:诺和锐 30 笔芯 14u bid ih中医诊断：消渴病，肺热津伤证（完整）大病历书写模板 辨病辨证分析：舒达光，女,59岁，因“口干多饮多尿20日”入院.症见：口干多饮，多尿，纳可，寐安，大便 调.舌红少苔，脉弦。四诊合
12、参，当属祖国医学“消渴病，肺热津伤证范畴.肺主治节，为水之上源，主一 身之气.燥热伤肺，上源告竭，饮水自救，故口干多饮。肺气失司，水不化津，直趋于下，故见多尿。舌脉均 为佐证。类证鉴别：当与口渴症相鉴别：口渴症是指口渴饮水的一个临床症状，可出现于多种疾病过程中，尤以外感 热病为多见。但这类口渴各随其所患病证的不同而出现相应的临床症状，不伴见多食，多尿，尿甜，消瘦等消 渴的特点。中医治则方药：清热润肺、天花粉30生津止渴，治拟渴方加减：生地30黄连6黄苓12党参30山药30黄精30黄芪30葛根30卫茅30麦冬9X7帖调护：三餐定时、定量，不加餐，不暴饮暴食，饮食结构均衡，蔬菜为主，避免高糖高脂饮食。注意休息，注 意避免感受风寒，保持情绪舒畅，每日三餐后适量运动医师签名：肖鹏佑
