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1、ESC瓣膜性心脏病管理指南（2012年版全文）欧洲心脏学会（ESC和欧洲心胸外科协会（EACTS瓣膜性心脏病管理联合工作组目录表缩略语1 前言2 介绍2 1 我们为什么需要新的瓣膜性心脏病指南？2 2 这些指南的内容2 3 如何使用这些指南3总体情况述评3 1 患者评估3 1 1临床评估3 1 2超声心动图3 1 3其它非侵入性检查3 1 3 1 负荷试验31 3 2 心脏磁共振（ CMR）31 3 3 计算机断层摄影31 3 4 荧光镜检查31 3 5 放射核素血管造影31 3 6 生物标志物3 14侵入性检查3 15合并症的评估3 2 心内膜炎的预防3 3 风湿热的预防3 4 危险分层3
2、5 相关情况的管理3 5 1冠心病3 5 2心律失常4主动脉反流4 1评估4 2自然史4 3手术结果4 4手术适应症4 5药物治疗4 6连续检测4 7特殊患者人群5主动脉狭窄5 1评估5 2自然史5 3介入治疗结果5 4介入治疗的适应症5 4 1 主动脉瓣膜置换的适应症5 4 2 球囊瓣膜成形术的适应症5 4 3 经导管主动脉瓣置入的适应症5 5药物治疗5 6 系列检测6 7 特殊患者人群6二尖瓣反流7 1 原发性二尖瓣反流611评估612自然史613手术结果614经皮介入治疗615介入治疗的适应症616药物治疗617系列检测62 继发性二尖瓣反流621评估622自然史623手术结果624经皮
3、介入治疗625介入治疗的适应症626药物治疗7二尖瓣狭窄71 评估72 自然史73 介入治疗的结果731经皮二尖瓣连合部切开术732手术74 介入治疗的适应症75 药物治疗76 系列检测77 特殊患者人群8三尖瓣反流81 评估82 自然史83 手术结果84 手术适应症85 药物治疗9三尖瓣狭窄91 评估92 手术93 经皮介入治疗94 介入治疗的适应症95 药物治疗10联合瓣膜和多瓣膜病变#11人工瓣膜11 1人工瓣膜的选择11 2瓣膜置换后的管理11.2.1. 基线评估和随访模式11. 2.2. 抗栓治疗1.1.1.1. 1.一般治疗1.1.1.2. .目标 INR1.1.1.3. .维生素
4、K拮抗剂过量和出血的处理1.1.1.4. .口服抗凝剂与抗血小板药的联用1.1.1.5. .抗凝治疗的中断1.2.3. .瓣膜血栓形成的处理1.2.4. .血栓栓塞的处理1.2.5. .溶血和瓣周漏的处理1.2.6. .生物人工瓣膜失效的处理1.2.7. .心力衰竭12. 非心脏手术期间的管理12.1. 围术期评估12.2. 特殊瓣膜病变12.2.1. 主动脉狭窄12.2.2. 二尖瓣狭窄12.2.3. 主动脉瓣和二尖瓣反流12.2.4. 人工瓣膜12.3. 围术期监测13. 妊娠期间的管理13.1. 自然瓣膜病变13.2. 人工瓣膜病变参考文献缩略语ACE 血管紧张素转换酶AF 心房颤动aP
5、TT活化部分凝血活酶时间AR 主动脉瓣反流ARB 血管紧张素受体抑制剂AS 主动脉狭窄AVB 主动脉瓣置换BNP B-型利钠肽BSA 体面面积CABG冠状动脉旁路移植CAD 冠心病CMR心脏磁共振CPG实践指南委员会CRT 心脏再同步化治疗CT 计算机断层摄影EACTS欧洲心胸外科医师协会ECG心电图EF 射血分数EROA有效反流口面积ESC 欧洲心脏学会EVERES T血管内瓣膜边缘对边缘修复研究）HF 心力衰竭INR 国际标准化比率LA 左房LMWH氐分子量肝素LV 左室LVEF 左室射血分数LVEDD左室舒张末内径LVSED左室收缩末内径MR二尖瓣反流MS二尖瓣狭窄MSCT多层计算机断层
6、摄影NYHA纽约心脏协会PISA 近段等速线表面积PMC经皮二尖瓣连合部切开术PVL 瓣周漏RV 右室r-tPA 重组组织型纤溶酶原激活物SVD 结构性瓣膜退化STS 美国胸外科医师协会TAPSE三尖瓣环平面收缩偏移TAVI 经导管主动脉瓣植入术TEE 经食管超声心动图TR 三尖瓣反流TS 三尖瓣狭窄TTE 经胸超声心动图UFH 普通肝素VHD瓣膜性心脏病3DE 3 维超声心动图1. 前言在指南的编写过程中，对一个指定的问题，编委们总结和评价了所有可用的证据，旨在帮助医师对有特定情况的每个患者，考虑对预后的影响以及特殊诊断或治疗方法的风险获益比，选择最佳的处理对策。指南不是教科书的替代而是补充
7、，并覆盖了 ESC的核心课程主题。 指南和推荐应有助于医师在其日常实践中做决策； 然而， 对于某个具体患者的最终诊疗方案，必须由其主诊医师来决定。最近几年，ESC及其它学会和机构已经发布了许多的指南。由于其对临床实践的影响， ESC已经建立了指南开发的质量标准，以使所有决策让使用者明了。制定和发布ESC指南的推荐可在 ESC网站：(http:/www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines /about/Pages/rules-writing.aspx)上找到。ESC旨南代表对指定主题的ESCtT方立场，并定期更新。这个工作组的成员是由ES
8、C挑选的，能代表与医疗护理本病患者相关的专业人员。所选的本领域的专家，按照ESC实践指南委员会(CPG的方针，承担对已发表的指定情况的诊断、治疗和预防证据的全面复习。要完成诊断和治疗程序的评估，包括风险 -获益比的评 估。只要有数据，对较大人群的预期健康预后的评估都包括在内。象表 A和表B所列那样， 权衡特殊治疗选择的证据水平和推荐强度，并根据预先设定的等级分级。表A推荐的类别推荐 类别定义建议所用的措词I类特定治疗或操作的证据和 /或一般意见是有益、有 用的、有效的给予推荐/是适应症n类关于特定的治疗和操作的有用 /有效，其证据有矛 盾和/或意见不一致n a证据/意见的权衡支持有用/有效应当
9、考虑n b有用/有效未经证据/意见充分明确可以考虑出类特定治疗或操作的证据或一般意见是无用/无效的，而在某些情况可能是有害的不推荐写作和综述小组的专家，要填写可能被视为现实或可能利益冲突来源的、所有关系的利益表格声明。这些表格被编辑成一个文件，并能在 ESC网站(http:/www.escardio.org/guidelines )上找到。在写作期间出现利益声明的任何变化，必须通知ESC并进行更新。工作组得到ESM完全的财政支持，与医疗保健产业没有任何牵 连。表B证据水平证据水平A数据来源于多个随机临床试验或汇总分析证据水平B数据来源于单个随机临床试验或大型非随机研究证据水平C专家意见共识和/
10、或小型研究，回顾性和注册研究ESCCPG监督和协调由工作组、专家组或共识小组撰写新指南的准备工作。委员会还负 责这些指南的认证。ESC指南要由CPG外部专家进行广泛的复审。经适当地修正后，指南 要经工作组的全部专家认可。定稿的文件须经CPG比准才能在欧洲心脏杂志发表。开发ESC旨南的工作不仅包含了最近研究的汇总，而且也包含了教育工具和推荐实施方案的创造。为了实施这个指南，制作了袖珍指南版本、简易的幻灯片、基本信息的小册子和数字应用的电子版本(智能手机等)。这些版本是省略的，因此，如果需要的话人们应经常 参考在ESC网站免费可用的全文版本。鼓励ESC成员各国学会支持、翻译并执行ESC指南。实施方
11、案是必需的，因为已经表明，疾病的预后可能受到彻底应用临床推荐的有利影响。调查和登记都是需要的，以确认现实生活中的日常实践并保持与指南推荐的要求一致， 从而完成临床研究、指南写作及实施到临床实践之间的环路。然而，这个指南并没有覆盖个人健康专业人士在患者个体的情况下，与患者并在适当和必须时与患者的监护人或看护者磋商， 作出适当决定的责任。在开处方时，验证适用于药物和装 置的规章制度也是卫生专业人员的责任。2.介绍2.1. 我们为什么需要瓣膜性心脏病的新指南？虽然在工业化国家瓣膜性心脏病 （VHD比冠心病（CAR心力衰竭（HF）或高血压少见， 但指南对这个领域感兴趣，因为VHDe见，且常常需要介入治
12、疗（1,2）。介入治疗决策是复杂的，因为VHD常见于老年人，因此，其共病的机率较高，使介入治疗的风险增高2。当代VH网一个重要的方面，是既往手术治疗的患者比例正在增长，呈现出进一步的问题1。而在发展中国家，主要影响年轻人的风湿性心瓣膜病，仍然是一个重大的公共卫生问题（3）。与其他的心脏病相比，在 VHD领域的试验研究较少，随机临床试验尤其缺乏。最后，经其他临床试验证实，关于VHD自欧洲心脏调查的资料（4, 5）显示，在现行的指南和其有效应用之间存在着现实的差距（6-9 ）。我们感到2007年发表的现行ESC旨南需要一次更新，主要原因有二：首先，已经积累了新的证据，特别是危险分层的证据，此外，诊
13、断方法（特别是超声 心动图），和由于手术瓣膜修复技术的进一步开发和经皮介入治疗技术，主要是经导管主动 脉瓣植入术（TAVI）和经皮边缘对边缘瓣膜修复术的引入，治疗选择已有变化。这些变化主 要与主动脉瓣狭窄（AS）和二尖瓣反流（MR患者相关。其次，心脏科医师和心脏外科医师协作处理 VHD忠者，尤其是当其围术期风险增高时， 非常重要，这已使得 ESC和欧洲心胸外科学会（EACTS联合开发了一份文件。预期这种联 合的努力将提供一种更整体的观念，从而促进这些指南在两个团体内的实施。2. 2.这些指南的内容这些指南重点针对获得性 VHD以治疗为导向，而不涉及心内膜炎或包括肺动脉瓣病变 在内的先天性瓣膜病变，因为最近ESC已经对这些专题开发了指南（10, 11）。最后，这些指南不打算包括 ESC指南其他专题、ESC协会/工作组的推荐、立场声明、专家共识文件和 ESCH、血管内科教科书（12）专题部分涵盖了的详细信息。2. 3.如何使用这些指南委员会强调很多因素最终决定一个特定社区内个体患者的最适宜治疗。这些因素包括诊断设备的可及性、心血管内科和外科专家，特别是瓣膜修复和经皮介入领域的专家、以及见识多的患者的愿望。 而且，由于在VH现域缺乏循证资料， 大多数推荐主要是专家共识
