四川大学华西医院感染科

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1、四川大学华西医院医院感染管理制度（试行） 依据医院感染管理办法，传染病防治法等法律法规，为进 一步做好我院医院感染管理和控制工作制定本制度. 医务 人员守则学习医院感染管理办法，传染病防治法等法律法规，提高 法制观念.自觉执行医院感染管理委员会制定的相关规章制度. 医务人员上班时着装整洁，剪短指甲,不戴手饰（戒指，假指甲等）, 不 穿 工 作 服 就 餐 . 各类人员应自觉遵守手术室管理制度，禁止随意出入手术室. 医务人员须自觉遵守公共卫生，不随地吐痰，乱丢烟头等. 严 格 遵 守 无 菌 操 作 原 则 . 严格执行手卫生规范,正确洗手/手消毒和戴手套. 严格执行医疗器械，器具的消毒工作技术

2、规范，保证进入人体组织, 无菌器官的医疗器械，器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤， 粘膜的医疗器械,器具和物品必须达到消毒水平；各种用于注射， 穿刺，采血等有创操作的医疗器械必须一用一灭菌. 日常工作中严格执行标准防护措施. 在诊疗工作中严格执行隔离技术规范，根据病原体传播途径采取 相 应 的 隔 离 措 施 .配合医院感染管理科开展医院感染相关监测项目.发现医院感染散发病例应于24小时内报告医院感染管理科.各类医务人员在诊疗工作中发现传染病疫情后应立即按要求登 记和报告.在出现医院感染暴发趋势或其它医院感染突发事件时配合医院 感染管理科进行流行病学调查并落实控制措施. 严格按照医疗废物分类

3、存放的要求做好医疗废物的分类管理工 作,医疗废物和生活垃圾不能混装. 当医务人员发生医疗锐器伤时按医院相关流程处理. 病 房 医 院 感 染 管 理制度 各科室建立医院感染管理小组，人员配备符合要求（由医疗主任, 护士长，医疗组长及本科室兼职监控医师，护士，住院总,科秘书等 组成），在医疗主任领导下开展工作.其职责： 科室医院感染控制管理小组组长,副组长分别由各科室医疗主任, 护士长担任，组员由各科室医疗组长,住院总，监控护士，总务护士, 科秘书组成. 组长,副组长负责组织，落实本科室医院感染管理，控制，人员分工, 经常性的管理教育工作;科室医院感染控制管理小组必须每季度 召开一次会议,遇特殊

4、 问题随时召开. 组织科内人员认真学习和执行医院感染管理规范,传染病 防治法，消毒技术规范，医疗废物管理条例等法律法规; 认真学习并执行医院制定的有关医院感染控制管理的相关文件， 制度及通知精神，认真做好本科室的医院感染控制管理，传染病疫 情 控 制 管 理 等 工 作 . 负责本科室医院感染管理，传染病疫情管理,医疗废物管理,职业 暴露,一次性医疗用品等管理的各项工作.根据本科室的特点，制 定本科 室的管 理制度，并组 织实施. 依据关于下发我院”医务人员HIV职业暴露的防护和应急处理 的通知和关于下发我院”医务人员血源性传染病职业暴露的 防护与处理程序（试行）的通知等要求，组织人员对本科室

5、发生 的职业暴露进行初步评估，处理和报告. 加强本科室的医院感染管理，积极提高医院感染病原送检率,检查, 审核和监督本科室内发生的医院感染散发病例的报告工作，降低 医 院 感 染 漏 报 率 . 对医院感染病例,医院感染监测的反馈意见及感染环节进行分析， 采取有效措施，降低本科室医院感染发生率,发现有医院感染暴发 流行趋势时,及时报告医院感染管理科，并积极协助调查和控制. 出现医院感染流行或暴发流行时，积极协助医院感染管理科采取 有效的控制措施，及时控制医院感染的流行. 加强本科室的传染病疫情管理工作，严格执行传染病防治法 和四川大学华西医院传染病疫情院内网络直报工作的管理规 定（川医医200

6、517号文），四川大学华西医院传染病疫情管理 制度（川医医200519号文）等相关文件，检查，监督本科室的传 染病疫情登记，报告，杜绝缓报，漏报. 监督本科室抗菌药物的使用情况. 负责本科室一次性无菌医疗用品的管理.严格执行医疗卫生机构医疗废物管理办法和医疗废物管理 条例，监督，检查本科室医疗废物的管理. 组织本科室预防，控制医院感染知识的学习和培训. 督促本科室人员执行无菌操作技术，消毒隔离措施. 做好对卫生员,配膳员,陪伴,探视者的卫生管理. 组织本科室的工作人员进行职业防护的培训. 医院职能部门将定期对各科室医院感染管理小组职责进行检查, 并 纳 入 年 终 工 作 考 核 . 治疗室空

7、气每日进行消毒并有记录，使用空气消毒器时有启动运 行记录.感染病人与非感染病人应分开安置，特殊感染病人应单独安置. 病房必须设有洁,污库房，禁止在病房，走廊清点更换下来的被服， 衣物.一次性使用无菌医疗用品的管理按相关规定中的要求执行 . 科室做好医疗垃圾的分类管理工作，做好以下工作： 由各科室指定人员完成医疗废物分类标签的粘贴，当盛装的 医疗废物达到包装物的3/4时，必须用扎口绳进行封口 ； 锐器达到锐器盒的3/4时必须及时更换； 各科室请按需要到物供科领取医疗废物的分类标签，扎口绳 及 非 医 疗 废 物 回 收 袋 ； 医疗废物交接时科室须认真履行登记，签字手续.感染性疾病中心隔离病房医

8、院感染管理制度 感染性疾病中心隔离病房单独设置,设单独的出入口 . 病房污染区,半污染区,相对清洁区应分区明确；设工作人员值班 室,通过间（包括更衣室，浴室,及厕所等卫生设施）;设消毒室或消 毒柜（箱）及消毒员浴室;各病房应有流动水洗手设施. 不同传染病人应分开设置，每间病室不超过4人，床间距应2米;严 格隔离病室入口应设缓冲间，室内设卫生间（含盥洗,浴,厕设施）, 卫生间应有单独的出入口. 严格执行各种病种消毒隔离制度.医务人员在诊查不同病种的病 人间应严格洗手与手消毒；教育病人食品，物品不混用,不互串病 房;病人用过的医疗器械，用品等均应先消毒，后清洗，然后根据要 求再消毒或灭菌；病人出院

9、后严格终末消毒. 空气，物体表面及地面应常规消毒,方法见医院消毒技术规范. 病人的排泄物，分泌物及病房污水必须经消毒处理后方可排放;固 体污物应进行无害化处理或焚烧. 严格陪住探视制度.陪住者应穿隔离衣及鞋套;探视者应穿一次性 鞋套及用一次性坐垫，根据病种隔离要求探视者可穿隔离衣. 导管室（含介入治疗室）医院感染管理制度1 ,布局合理,污染区,清洁区,无菌区分区明确.2 ,必须使用国家药品监督部门审批的产品.3 , 一次性使用导管不得重复使用.4,非一次性使用的导管用后应按去污染一清洗一灭菌的程序进 行处理： (1 )导管应编号，记录使用情况.(2) 用后的各类 导管经高效消毒剂消毒后用高压水

10、枪冲洗.(3) 检查导管安全度(长度,表面光滑度,有无裂痕,阻塞等).(4) 用含酶清洗液浸泡，清洗，蒸馏水高压，高压气枪干燥.(5) 用密封袋密封，环氧乙烷灭菌，监测合格,有灭菌日期及失效期. (6 )传染病人用过的导管不得重复使用. 5,医务人员必须严格遵守消毒隔离制度和无菌技术操作规程. 治疗室,换药室,注射室医院感染管理制度 布局合理，分区明确,标志清楚.无菌物品按灭菌日期依次放入专 柜；设有流动水洗手设施 . 医护人员进入室内严格执行无菌技术操作规程. 无菌物品必须一人一用一灭菌. 抽出的药液，开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超出2小时 后不得使用；启封抽吸的溶媒超过24小时不得

11、使用. 盛装消毒剂的容器每周灭菌2次,同时更换消毒剂. 常用无菌敷料缸应每天更换并灭菌,置于无菌贮槽中的灭菌物品 一经打开，使用时间不得超过2 4小时. 各种治疗，护理及换药操作应按清洁,感染伤口依次进行.特殊感 染伤口如炭疽等应在诊室或病室换药，处置后进行严格终末消毒, 不得进入换药室.坚持每日清洁,消毒制度,地面湿式清扫. 针灸治疗必须做到一人一穴一针一用,用后必须做到灭菌;或使用 一次性针具,用后必须初步毁形;梅花针,三棱针等必须做到一人 一 针 一 用 一 灭 菌 . 火罐（大，中，小型）一人一灌一用，用后清洗消毒. 门,急诊医院感染管理制度 建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似病人，

12、应到指定的隔离诊 室 诊 治 , 并 及 时 消 毒 . 建立健全日常清洁,消毒制度. 急诊抢救室平车,轮椅，诊查床等应每日定时消毒，被血液和体液 污 染 时 应 及 时 消 毒 处 理 . 急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌. 传染病门诊，肝炎，肠道门诊等应做到诊室，人员，时间，器械固定;挂 号，候诊，取药，病历，采血及化验，注射等与普通门诊分开.肠道门诊 必 须 设 专 用 厕 所 . 传染病门诊,肝炎，肠道门诊每日诊疗工作结束后应对桌椅，门把 手 等 进 行 清 洁 和 消 毒 . 各诊室要有流动水洗手设备,或备有手消毒设备. I C U 医 院 感 染 管 理 制

13、 度 （ 一 ） 环 境 及 用 品 布局合理,区域划分明确.ICU开放式病床每床的占地面积为 15-18M2;每个ICU最少配备一个单间病房,面积为1825M2. 治疗室内应设流动洗手设施,自动感应式水龙头及消毒性洗手剂, 每间病床旁皆设手卫生设备；治疗车挂免洗消毒剂手剂.保洁人员每天清洁物体表面 3 次. 病人出院后床单元须终末消毒. 每天进行空气消毒，按医院消毒技术规范规定方法进行. 病人的安置应感染病人和非感染病人分开，特殊感染病人单独安 置.诊疗护理活动应采取相应的隔离措施，控制交叉感染. 对特殊感染或高度耐药菌感染的病人，严格消毒隔离制度措施. 加强对各种监护仪器设备，卫生材料及病

14、人用物的消毒与管理. （ 二 ） 工 作 人 员 诊疗过程中须戴口罩，当口罩潮湿或污染后应立即更换. 严格执行无菌技术操作规程,认真洗手和消毒,必要时戴手套. 工作人员进入ICU要穿专用工作服，换鞋，戴帽子，口罩，洗手，患有 感 染 性 疾 病 者 不 得 进 入 . 当医务人员发生医疗锐器伤时按医院相关流程处理. （三）严格探视制度，限制探视人数;探视者应更衣，换鞋，戴帽子,口 罩,与病人接触要洗手 .手术室医院感染管 理制度布局合理,符合功能流程和洁,污分开的要求,区域间标志明确. 严格限制手术室内人员人数. 手术器具及物品的清洁，消毒，灭菌应符合医院感染管理办法， 医院消毒技术规范要求.

15、 麻醉用具应定期清洁，消毒;接触病人的应一人一用一消毒,灭菌; 洗 手刷应一用 一 灭 菌 . 医务人员必须严格遵守消毒隔离制度和无菌技术操作规程 . 接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁. 接送隔离病人的平车应专人专用，隔离病人用后严格消毒. 择期手术病人应常规进行输血前全套的检测. 严格遵守一次性使用无菌医疗用品的管理规定. 手术废弃物品须置黄色袋内，封闭运送，无害化处理. 中 心 供应 室感染 管理制 度 严格执行卫生部(88)卫医字第6号医院消毒供应室验收标准. 应有医院感染管理及消毒灭菌制度. 内部布局合理，分污染区,清洁区，无菌区,三区划分清楚，区域间应 有实际

16、屏障;人流，物流路线由污到洁，不得逆行.天花板墙壁，地面 等应光滑，耐清洗，避免异物脱落. 有物品回收，消毒，洗涤，敷料制作，组装，灭菌，存储，发送全过程所 需 要 的 设 备 和 条 件 . 压力蒸汽灭菌操作程序按医院消毒技术规范执行，必须进行 工艺监测,化学监测和生物监测.工艺监测应每锅进行，并详细记 录.化学监测应每包进行，手术包尚需进行中心部位的化学监测. 预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B-D试验.生物监测应每 月进行,新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后才能使用； 对拟采用的新包装容器，摆放方式，排气方式及特殊灭菌工艺，也 必须先进行生物监测，合格后才能采用.灭菌合格物品应有明显的 灭菌标志和灭菌日期，失效日期，责任人姓名，专室专柜存放，在有效期内使用.下收下送车辆,洁污分开,每日清洗消毒,分区存放. 一次性使用