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晚间 (长假 )实验安全登记表安全责任人 (签字 )工资号实验名称实验日期从到实验地点实验时间:-:参与学生数其它情况指导教师联系电话晚间 (假期 )实验原因及对师生安全承诺:参与学生情况登记（包括：姓名、年级、班级、性别、学号、联系方式等）：1张三 工学院3 年级 2 班 男 学号 :2008045507联系电话 :136555566662。3。辅导员意见：实验室负责人意见：年月日年月日单位分管领导意见：年月日注： 1. 本表“晚间”指晚上22:00 以后；“长假”指五天及以上的假期。2. 本登记表一式贰份，一份学院留存，一份报后勤集团。
