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1、医院处方点评管理规范最新处方点评管理规范 有关印发医院处方点评管理规范的通知各科室：为规范医院处方点评工作，提升处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，我院制订了医院处方点评管理规范。现印发给你们，请参考实施。2021年2月20日处方点评管理规范第一章总则第一条为规范医院处方点评工作，提升处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，依据药品管理法、执业医师法、医疗机构管理条例、处方管理措施等相关法律、法规、规章，制订本规范。第二条处方点评是依据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药品临床使用的适宜性（用药适应证、药品选择、给药路径、使用方法用量、药品相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发觉存在或潜在的
2、问题，制订并实施干预和改善方法，促进临床药品合理应用的过程。第三条处方点评是医院连续医疗质量改善和药品临床应用管理的主要组成部分，是提升临床药品诊疗学水平的主要手段。各级医院应该根据本规范，建立健全系统化、标准化和连续改善的处方点评制度，开展处方点评工作，并在实践工作中不停完善。其它各级各类医疗机构的处方点评工作，参考本规范实施第四条医院应该加强处方质量和药品临床应用管理，规范医师处方行为，落实处方审核、发药、查对和用药交待等相关要求；定时对医务人员进行合理用药知识培训和教育；制订并落实连续质量改善方法。第二章组织管理第五条医院处方点评工作在医院药品和诊疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会领导
3、下，由医院医疗管理部门和药学部门共同组织实施。第六条医院应该依据本医院的性质、功效、任务、科室设置等情况，在药品和诊疗学委员会（组）下建立由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科教授组成的处方点评教授组，为处方点评工作提供专业技术咨询。第七条医院药学部门成立处方点评工作小组，负责处方点评的详细工作。第八条处方点评工作小组组员应该具有以下条件：（一）含有较丰富的临床用药经验和合理用药知识；（二）具有对应的专业技术任职资格：二级及以上医院处方点评工作小组组员应该含有中级以上药学专业技术职务任职资格，其它医院处方点评工作小组组员应该含有药师以上药学专业技术职务任职资格。第三章处方点评的实
4、施第九条医院药学部门应该会同医疗管理部门，依据医院诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量等实际情况，确定详细抽样方法和抽样率，其中门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1，且每个月点评处方绝对数不应少于100张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每个月点评出院病历绝对数不应少于10份。第十条医院处方点评小组应该根据确定的处方抽样方法随机抽取处方，并根据处方点评工作表对门急诊处方进行点评；病房（区）用药医嘱的点评应该以患者住院病历为依据，实施综合点评，点评表格由医院依据本院实际情况自行制订。第十一条医院应该逐步建立健全专题处方点评制度。专题处方点评是医院依据药事管理和药品临床
5、应用管理的现实状况和存在的问题，确定点评的范围和内容，对特定的药品或特定疾病的药品（如国家基础药品、中药注射剂、抗菌药品、激素等临床使用及超说明书用药等）使用情况进行的处方点评。第十二条处方点评工作应坚持科学、公正、务实的标准，有完整、正确的书面统计，并通报临床科室和当事人。第十三条处方点评小组在处方点评工作过程中发觉不合理处方，应该立即通知临床部门和药学部门。第十四条有条件的医院应该利用信息技术建立处方点评系统，逐步实现和医院信息系统的联网和信息共享。第四章处方点评的结果第十五条处方点评结果分为合理处方和不合理处方。第十六条不合理处方包含不规范处方、用药不宜处方及超常处方。第十七条有下列情况
6、之一的，应该判定为不规范处方：（一）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或字迹难以识别的；（二）医师署名、签章不规范或和署名、签章的留样不一致的；（三）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、查对、发药栏目无审核调配药师及查对发药药师署名，或单人值班调剂未实施双署名要求）；（四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；（五）西药、中成药和中药饮片未分别开具处方的；（六）未使用药品规范名称开具处方的；（七）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；（八）使用方法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；（九）处方修改未署名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和
7、再次署名的；（十）开具处方未写临床诊疗或临床诊疗书写不全的；（十一）单张门急诊处方超出五种药品的；（十二）无特殊情况下，门诊处方超出7日用量，急诊处方超出3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要合适延优点方用量未注明理由的；（十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未实施国家相关要求的；（十四）医师未根据抗菌药品临床应用管理要求开具抗菌药品处方的;（十五）中药饮片处方药品未根据“君、臣、佐、使”的次序排列，或未按要求标注药品调剂、煎煮等特殊要求的。第十八条有下列情况之一的，应该判定为用药不宜处方：（一）适应证不宜的；（二）遴选的药品不宜的；（三）药品剂型或给药
8、路径不宜的；（四）无正当理由不首选国家基础药品的；（五）使用方法、用量不宜的；（六）联适用药不宜的；（七）反复给药的；（八）有配伍禁忌或不良相互作用的；（九）其它用药不宜情况的。第十九条有下列情况之一的，应该判定为超常处方：1.无适应证用药；2.无正当理由开具高价药的；3.无正当理由超说明书用药的；4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药品的。第五章点评结果的应用和连续改善第二十条医院药学部门应该会同医疗管理部门对处方点评小组提交的点评结果进行审核，定时公布处方点评结果，通报不合理处方；依据处方点评结果，对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，
9、提出质量改善提议，并向医院药品和诊疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会汇报；发觉可能造成患者损害的，应该立即采取方法，预防损害发生。第二十一条医院药品和诊疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会应该依据药学部门会同医疗管理部门提交的质量改善提议，研究制订有针对性的临床用药质量管理和药事管理改善方法，并责成相关部门和科室落实质量改善方法，提升合理用药水平，确保患者用药安全。第二十二条各级卫生行政部门和医师定时考评机构，应该将处方点评结果作为主要指标纳入医院评审评价和医师定时考评指标体系。第二十三条医院应该将处方点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考评和年度考评指标，建立健全相关的奖惩制度。第六章监督
10、管理第二十四条各级卫生行政部门应该加强对辖区内医院处方点评工作的监督管理，对不按要求开展处方点评工作的医院应该责令更正。第二十五条卫生行政部门和医院应该对开具不合理处方的医师，采取教育培训、批评等方法；对于开具超常处方的医师根据处方管理措施的要求给予处理；一个考评周期内5次以上开具不合理处方的医师，应该认定为医师定时考评不合格，离岗参与培训；对患者造成严重损害的，卫生行政部门应该根据相关法律、法规、规章给对应处罚。第二十六条药师未按要求审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的，医院应该采取教育培训、批评等方法；对患者造成严重损害的，卫生行政部门应该依法给对应处罚。第二十七
11、条医院因不合理用药对患者造成损害的，根据相关法律、法规处理。附件：处方点评工作表附件处方点评工作表医疗机构名称：点评人：填表日期：序号处方日期（年月日）年纪(岁)诊疗药品品种抗菌药（0/1）注射剂（0/1）国家基础药品品种数药品通用名数处方金额处方医师审核、调配药师查对、发药药师是否合理（0/1）存在问题（代码）12345总计A=c=E=G=I=k=o=平均B=L=P=D=F=H=j=注：1.有1无0；结果保留小数点后一位。A：用药品种总数；B：平均每张处方用药品种数=A/处方总数；c：使用抗菌药的处方数；D：抗菌药使用百分率=c/处方总数；E：使用注射剂的处方数；F：注射剂使用百分率=E/处
12、方总数；G：处方中基础药品品种总数；H：国家基础药品占处方用药的百分率=G/A；I：处方中使用药品通用名总数；j：药品通用名占处方用药的百分率=I/A；k：处方总金额；L：平均每张处方金额k/处方总数。o：合理处方总数P：合理处方百分率：o/处方总数2.存在问题代码（1）不规范处方：1-1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或字迹难以识别的；1-2.医师署名、签章不规范或和署名、签章的留样不一致的；1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、查对、发药栏目无审核调配药师及查对发药药师署名，或单人值班调剂未实施双署名要求）；1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；1-
13、5.西药、中成药和中药饮片未分别开具处方的；1-6.未使用药品规范名称开具处方的；1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；1-8.使用方法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；1-9.处方修改未署名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次署名的；1-10.开具处方未写临床诊疗或临床诊疗书写不全的；1-11.单张门急诊处方超出五种药品的；1-12.无特殊情况下，门诊处方超出7日用量，急诊处方超出3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要合适延优点方用量未注明理由的；1-13.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未实施国家相关要求
14、的；1-14.医师未根据抗菌药品临床应用管理要求开具抗菌药品处方的;1-15中药饮片处方药品未根据“君、臣、佐、使”的次序排列，或未按要求标注药品调剂、煎煮等特殊要求的。（2）用药不宜处方：1-1.适应证不宜的；1-2.遴选的药品不宜的；1-3.药品剂型或给药路径不宜的；1-4.无正当理由不首选国家基础药品的；1-5.使用方法、用量不宜的；1-6.联适用药不宜的；1-7.反复给药的；1-8.有配伍禁忌或不良相互作用的；1-9.其它用药不宜情况的。（3）出现下列情况之一的处方应该判定为超常处方：1-1.无适应证用药；1-2.无正当理由开具高价药的；1-3.无正当理由超说明书用药的；1-4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药品的。XX/
