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1、-模板支撑体系平安检查验收表工程名称 施工单位： 司搭设部位支模高度搭设班组班组长施工执行标准及编号建筑施工平安检查标准JGJ59-2021建筑施工模板平安技术规JGJ 162-2021专项方案编审程序符合性平安技术交底情况钢管扣件螺杆进场是否验收验收合格责任人材质、规格与方案的符合性符合方案要求责任人检查容允许偏差方案要求检查验收记录责任人立杆间距梁底+50mm1200900 mm板底+50mm12001200 mm步距+20mm1200mm立杆垂直度0.75%且60mm2m高小于15 mm扣件螺栓力矩40-65NM螺杆伸出钢管顶部200mm，螺杆外径与立柱钢管径的间隙3mm立杆根底砼楼板垫
2、木、底座、支托，垫板厚度50mm垫木，厚度50mm立杆底距地面200mm高处，沿纵横水平方向按纵下横上的程序设置扫地杆立杆应采用对接连接、相邻连接位置不得在同步且竖向错开500mm，距离主节点步距的1/3纵、横向水平杆设置纵横满设剪刀撑垂直纵、横向每隔四排设置水平高度4米其他与主体构造联系施工单位检查结论结论： 工程专职平安员： 工程技术负责人： 检查日期： 年 月 日监理单位验收结论结论：土建监理工程师： 验收时间： 年 月 日临边作业防护平安检查表工程名称：施工单位：形象进度：检查日期： 年 月 日序号检查部位检查容检查情况1阳台边1、设置结实防护栏杆情况2、是否跟上进度要求2楼面边3屋面
3、边4楼梯边5垂直运输接料平台1、两侧设防护栏杆。2、平台设置平安门。6井架、施工电梯与建筑物通道1、两侧设防护栏杆。2、平台设置平安门。7塔吊起重臂回转半径作业场所、办公场所搭设双层硬质材料，按照规要求搭设的防护棚8设备进料搭设双层硬质材料，按照规要求搭设的防护棚9平安通道搭设双层硬质材料，按照规要求搭设的防护棚劳务单位检查意见：施工单位检查意见：监理单位检查意见：根本要求：1、对临边高处作业，必须设置防护措施。2、防护栏杆要上下两道，上杆距地面高度1.2m，下杆距地面高度0.50.6米, 并设置挡脚板或立网。3、防护栏杆宜使用钢管，结实可靠，并涂红白相间警示色。4、防护措施必须随进度及时设置
4、距操作层不超过两层。 落地式外脚手架平安验收表工程名称：施工单位：形象进度：检查日期： 年 月 日序号检查部位验收容验收情况1技术保证措施施工组织设计方案是否符合工程特点，并有审批手续。是否及时进展平安技术交底。2人员资格架子工是否持证上岗，人证相符。3材料保证脚手架管、扣件、平安网等搭设材料是否合格。4地基根底坚实平整硬化，不积水、垫板不晃动，底座不滑动。5杆件搭设扫地杆、立杆、大小横杆搭设是否符合规6尺寸数据立杆垂直度：20-80米10厘米；杆件间距：2厘米等。7连墙件连墙件设置是否符合规要求。8平安防护水平、立面防护是否符合规要求。9文明施工现场文明施工情况。劳务单位验收意见：施工单位验
5、收意见：监理单位验收意见：根本要求：1、脚手架搭设前，必须做好技术准备措施，程序到位。2、脚手架搭设必须符合规。3、平安防护必须随进度及时设置。4、工程部要做好日常平安检查。悬挑式外脚手架平安验收表工程名称：施工单位：形象进度：检查日期： 年 月 日序号检查部位验收容验收情况1技术保证措施施工组织设计方案是否符合工程特点，并有审批手续。是否及时进展平安技术交底。2人员资格架子工是否持证上岗，人证相符。3材料保证脚手架管、扣件、平安网等搭设材料是否合格。4悬挑梁及架体稳定悬挑梁、工字钢、预埋环及拉结点是否符合搭设规及专项方案要求。5杆件搭设扫地杆、立杆、大小横杆，剪刀撑搭设是否符合规6尺寸数据立
6、杆间距、横杆间距，立杆垂直度是否符合规要去7连墙件连墙件设置是否符合规要求。8平安防护硬防护、水平网、密目网立面防护是否符合规要求。9文明施工现场文明施工情况。劳务单位验收意见：施工单位验收意见：监理单位验收意见：根本要求：1、脚手架搭设前，必须做好技术准备措施，程序到位。2、脚手架搭设必须符合规。3、平安防护必须随进度及时设置。4、工程部要做好日常平安检查。塔式起重机交接班记录工程名称施工单位日期设备类型设备编号类别工程容结果检查工程1机身连接螺栓是否松动2各部位钢丝有无段丝和松股现象3整机有无变形、开焊、裂纹等现象4各部件，连接部位是否稳固、严密5电缆线是否有破损及漏电现象试验工程1各机构
7、运转是否正常、无噪音2各平安装置、行程开关是否平安可靠3各限位装置及保险是否灵敏、有效其他工程1清洁2润滑3稳固4防腐5调整6故障情况交班司机签名： 接班司机签名：塔式起重机交接班记录工程名称施工单位日期设备类型设备编号类别工程容结果检查工程1机身连接螺栓是否松动2各部位钢丝有无段丝和松股现象3整机有无变形、开焊、裂纹等现象4各部件，连接部位是否稳固、严密5电缆线是否有破损及漏电现象试验工程1各机构运转是否正常、无噪音2各平安装置、行程开关是否平安可靠3各限位装置及保险是否灵敏、有效其他工程1清洁2润滑3稳固4防腐5调整6故障情况交班司机签名：接班司机签名：悬挑式卸料平台检查验收表工程名称施工
8、单位使用楼栋检查日期 年 月 日设计制作安装要求序号检 查 验 收 要 求检查结果1按规进展设计和制作,计算书及图纸编入施工组织设计2悬挑式卸料平台应按方案搭设，搁置点与上部拉接点，必须位于建筑物主体，预埋件、钢丝绳等符合要求3斜支拉杆系统支拉杆构造上两边各设前后两道，两道中的每道均作单道受力计算，一道作保险4平台外口应略高于口，左右不得晃动5平台铺设结实、密封、采用厚5cm以上木板统一铺设，并设有防滑条；三侧面设不低于1.05m高防护栏杆,栏杆必须采用硬防护.四周采用密目式平安网封闭,栏杆红、白漆相间，钢丝绳、卡子是否符合要求。6显著标明允许荷载值、人员和物料的总重量，严禁超过设计的允许荷载
9、值 检查验收结论意见： 工程平安员签字： 年 月 日 监理检查验收意见： 监理签字： 年 月 日卸料平台加工成型验收表工程名称施工单位平台面积载重量(Kg)平台个数验收日期设计制作安装要求序号验收要求结果1按规进展设计和制作,计算书及图纸编入施工组织设计2卸料平台的材料必须是合格，并有材质证明书3卸料平台的焊缝必须合格验收结论意见：平安员签字： 加工人员签字： 年 月 日监理单位验收整改复查意见：监理工程师签字： 年 月 日参加检查人员注：1、卸料平台，每移动一次须重新检查、验收一次。 2、卸料平台不宜过大，应控制其面积。模板支撑子分项工程验收记录工程名称施工单位验 收 部 位验 收 日 期年
10、 月 日验收工程 容施工单位自检意见监理单位验收意见立杆、顶部找平搭接、扣件设置情况扫地杆、纵、横水平联系杆、剪刀支撑情况可调底座螺旋杆伸出长度扣件紧固扭力矩4065Nm垫木情况施工单位人员签字附注施工单位工程经理：监理单位专业监理工程师：洞口作业平安防护平安检查表工程名称施工单位形象进度序号检查部位检查容检查情况1楼梯口必须设置防护栏杆2施工通道旁的洞口和坑槽必须设置防护和平安标志，夜间还应设置红灯示警3窗台低于80cm的竖向洞口设置1.2m高临时护栏4电梯井口1、必须设置防护栏杆或固定栅门；2、井应每隔两层最多隔10m设置5其他洞口边长2.525cm洞口:必须用坚实盖板盖设,盖板应能防止挪动移位边长2550cm洞口:可用竹、木等作盖板,盖住洞口，并固定其位置边长50150cm洞口:必须设置以扣件钢管扣接而成的网格,并在其上满铺竹笆或脚手板。边长150cm以上洞口:四周设防护栏杆，洞口下设平安平网施工单位自检结果： 平安员： 年 月 日监理建立单位检查验收意见： 年 月 日根本要求：1、进展洞口作业，必须设置防护措施。2、洞口根据具体情况采取设防护栏杆、加件、挂平安网与装栅门等措施。3、防护措施必须随进度及时设置距操作层不超过两层。临时用电及小型机具平安验收表工程名称施
