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1、首诊负责制度一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、 治疗、抢救、转院和转科等工作负责。二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记 录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治 疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清 楚，并认真做好交接班记录。四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾 病或多科疾病，应报告科主任及医院主管部门及时组织会诊。危重症患者如需检查、住院或 转院者，首诊
2、医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊条件所限，需转院者，首诊医师 应与所转医院联系安排后再予转院。五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患 者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。三级医师查房制度一、 医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师 和住院医师三级医师查房制度。二、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医 师（副主任医师）查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时 负责制，实行早晚查房。三、对急危重患者 住院医师应随时观察病情变
3、化并及时处理必要时可请主治医师、主任医师（副 主任医师）临时检查患者。四、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患 者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治 疗、处理提出指导意见。五、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器 材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的 问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。六、查房内容：1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者视一般患 者；检查化验报告单
4、，分析检查结果提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况给予必要 的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、 饮食等方面的意见。2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明 及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的 陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治 疗效果。3、主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检 查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量 听取医师、 护士对诊疗护理
5、的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。疑难病例讨论制度一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会 诊讨论。二、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断 提出治疗方案。三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。四、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容 包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人 员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。会诊制度一、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院
6、会诊、院外会诊等。二、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在15分钟 内到位会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。三、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、 危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会 诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治 情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务 水平。四、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者需行科间会诊。科间会 诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的,送
7、交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主 治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会 诊后要填写会诊记录。五、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或 某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务科同意或由医务科 指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人 员报医务科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持 召开，业务副院长和医务科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意 见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。六、医疗机构
8、应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性。回顾性、 借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行N2次，由医务部主持，参加人员为医院医疗 质量控制与管理委员和相关科室人员。七、院外F会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，按照卫生主管部门有关规定执行。危重患者抢救制度一、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建 立定期培训考核制度。二、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班 时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事 件应由科主任、医务科或院领导参加组织。三、主管医师应根据患者病情适
9、时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病 危并签字。四、在抢救危重症时必须严格拥亍抢救规程和预案确保抢救工作及时快速、准确、无误。医护人 员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要做到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员 应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。五、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即 定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。查对制度一、临床科室1. 开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。2. 执行医
10、嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注 射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。3. 清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求， 不得使用。4. 给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给 药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5. 输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。二、手术室1 .接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。2. 手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。3. 凡进行体腔
11、或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。三、药房1 .配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。2. 发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋） 与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用 法及注意事项。四、血库1 .血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。2. 发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结 果、血瓶号、采血日期、血液质量。五、检验科1 .采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。2. 收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量
12、。3. 检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。4. 检验后，查对目的、结果。5. 发报告时，查对科别、病房。六、病理科1. 收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。2. 制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3. 诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4. 发报告时，查对单位。七、放射线科1 .检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2. 治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3. 发报告时，查对科别、病房。八、理疗科及针灸室1 .各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2. 低频治疗时，并查对极
13、性、电流量、次数。3. 高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。4. 针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。九、功能科室(心电图、脑电图、超声波等)1 .检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。2. 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3. 发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。死亡病例讨论制度一、病人死亡后，必须在死亡后一周内进行死亡病例讨论。二、涉及纠纷和刑事案件的死亡病例必需在6小时内完成死亡病例讨论。须尸检的病例， 待病理报告后进行，但不迟于2周。三、参加死亡病例讨论的人员由科室负责人根据情况决定。四、死亡
14、病例讨论程序：1、讨论前经治医师必须完成死亡记录。2、讨论时经治医师汇报病情摘要、治疗经过、死亡原因。3、讨论内容应包括：诊断；(2) 治疗；死亡原因；应吸取的经验教训。五、死亡讨论记录：1、各科建立专用死亡讨论记录本，在进行死亡病例讨论时，指定人员在死亡讨论记录 本上按要求进行记录。2、死亡讨论记录本应指定专人保管，未经主管院长或医务科同意，科室外任何人员不 得查阅或摘录。3、经治医师根据讨论发言内容进行综合整理，经科主任或主持人审阅签字后，附在病 历上。转院转科制度一、医院因限于技术和设备条件，对不能治疗的患者，由接诊或管床医师出具转诊单， 由科主任签字同意后可予以办理二、患者转院，如估计
15、途中有可能加重病情或者死亡者，应留院处置，待病情稳定后 危险过后，再行转院。较重病人转院时应派医护人员护送。病员转入院时，应将病情摘要 随病员转去。三、患者转科须转入科会诊同意。转科前，有经治医师开转科医嘱，并写好转科记录， 通知住院登记，按联系时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。 转出科写转出记录，并通知住院处和营养科。四、转院转科记录、具体要求、转科内容应包括：1. 一般项目，转科日期、姓名、年龄、入院日期和诊断。2. 本科诊疗简要情况。3. 转科理由：包括新情况的发生和发展，会诊意见，转出理由以及提请转入科注意的 事项等。4. 转科诊断及医师签名。术前讨论制度一、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。二、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必 须参加。三、讨论内容包括：诊断及其依据;手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需 本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项， 患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历
