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1、山西中医学院白瘢风研究所门诊部太原福康中西医结合皮肤病医院中药浸浴治疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要进行全身中药浸浴治疗。治疗目的中药浸浴提高皮肤光敏感，增加紫外线的吸收。通过水疗的温热作用调节植物神经。通过中药浸泡，减少出汗。I其他 注意事项：1 请自行准备好洗浴用品。2.有心脏病、高血压等心脑血管疾病患者及60岁以上患者药浴时须有家属陪伴。3药浴的水温因人而异，年老体弱者，药浴温度不宜过高。4全身浸泡后，应注意保暖，避免感冒。5 浸泡时间15,30分钟，药浴全过程不超过1小时。全身浸浴要注意及时补充水分。6 .饱餐或空腹不能全身药浴。7如药浴时出现
2、任何不适，请立即停止药浴，并及时告知洪护人员。治疗潜在风险和对策：本项治疗存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项治疗的过程中可能发生的 意外情况和并发症，包括但不限于：1 头晕、心慌、昏厥,出汗等不适。2.皮肤刺激反应或过敏。3加重或诱发高血压，心脏病等病的病情。4 .加重或诱发心脑血管意外。5 .猝死。6其他意外，如摔伤骨折、外伤等。如果出现上述意外情况，会采取相应的治疗措施，对危机生命的并发症，我们可能来不及征求家属 的意见，需要紧急救治如气管插管、心外按压，电除颤等紧急抢救措施，希望得到家属的理解、同。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行治疗的原因及其必要性，以及上述风险，并理解 这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项治疗，并有充分的思想准备愿意承 担可能面临的风险。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期一年 月日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风 险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。A医生签名一签名闩期年一 月一
