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1、-精品 word 文档值得下载值得拥有 -医疗质量总结为贯彻党的十八大精神，坚持“以人为本”的科学发展观，开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年，牢固树立“以病人为中心”的服务理念和为人民服务的宗旨，加强医院管理，改善服务态度，规范医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全。 2013 年 1-6 月在院领导的指导下， 在全院各科室主任、 护士长的支持和帮助下，在医生们的团结努力下，我们在医疗质量及安全管理方面做了不懈的努力，现将2013 年 1-6 月医疗质量总结如下：一、医疗业务质量总结（一）、病历质量2013 年 1-6月全院及各科病历质量见下表：2013 年 1-6月儿科
2、、产科病历甲级率均达到或超过 90，特别是像张华彬、金平、胡春明、谢丽、肖金莲等医师病历质量较好，但2013 年上半年我院病历甲级率、病历总体质量仍较低，共出现3 份丙级病历（其中儿科2 份、产科 1 份），未达到消灭丙级病历的目的。目前，主要存在以下问题：1 ）、首先还是科主任和上级医生对病历质量把关不严，不能对下级医师的病历进行及时修改、签字，不能督促下级医师及时完成病历。上级医师对下级医师书写的病历和医嘱很少进行修改，有时病历中出现明显错误亦未修改，仅仅限于签字，未真正起到上级医师的作用。2 ）、不能认真执行三级查房制度，多数住院病历（特别是疑难危重病历）的重要查房记录均为一般经治医师书
3、写，往往仅写上“同意以上治疗意见” ，对上级医师查房情况、对疾病的分析、诊疗方案意见和建议大多数无详细记录；上级医师或科主任仅限于签名，对此并无修改。3 ）、病历中常存在主诉、现病史、诊断等不一致的情况（儿科情况较明显） ，反映出医师业务素质水平有待进一步加强，医务人员应加强业务知识学习，科主任和上级医师有责任加强对下级医师的指导。4 ）、病历中的既往史、个人史、喂养史、家族史以及体格检查等，常有医生虚构的成份（ 24 小时后补记），反映出医师在患者入院时，对患者询问病史及体查时马虎、简单，敷衍了事，检查观察不仔细，粗心大意，责任心不强。容易造成误诊、漏诊，对病情发生变化不能及时发现。5 ）、
4、不能在规定时间内及时书写病历、病志，病历记录马虎潦草，书写前未理清思路，书写时任意涂改，为医疗纠纷埋下隐患。甚至归档病历仍有较多空白处，不能及时完成、完善病历。6 ）、多数医师似乎为了完成任务而每 3 日书写一次病志。往往患者病情变化或有重大治疗方案的更改以及检验检查结果， 均未能及时记录分析。 病历及病志中存在流水式、-精品 word 文档值得下载值得拥有 -精品 word 文档值得下载值得拥有 -内容空洞，缺乏对患者病情变化的分析、下一步的诊疗计划等，不能反应出医师的医疗水平。7 ）、患者入院时、住院期间及出院时三次谈话记录有不及时记录的现象，仍有在患者出院时（或入院时）三次谈话作一次进行
5、的情况（个别只有“要求出院”一句话） 。进行重大治疗更改时，个别医生不与患者及家属沟通交流或不及时交流，或交流后不写谈话记录。或谈话前不作全面考虑，所谈内容空洞，上、下级医师所谈内容不一致，漏项较多，或妄自评论其他科室诊治方案，为纠纷留下隐患。8 ）、疑难危重病人，不能及时进行会诊或进行病例讨论，容易产生安全隐患。科间会诊应该由主治医师以上级别医师参加，科间会诊缺主治医师签名。对此，各科主任应高度重视。9 ）、诊疗计划和长期医嘱诊疗考虑不周全，频繁开停医嘱的情况较为常见（儿科较多见）。不合理、不规范用药情况仍然较为严重，仍有小病大治或超标准使用抗生素的情况；联合使用抗生素不合理。10）、处方涂
6、改现象比较明显（妇科门诊多见） ，药物总量、药物剂量等数字涂改较多。2013 年下半年全院各科室一定要从抓病历质量为突破口， 进一步提高病历质量， 消灭丙级病历。（二）、“三基三严”7 月份技能月活动，我们不少的医护人员取得了优异的成绩，同时我们也看到了我们医疗、护理队伍中存在的不足，特别是低年资医疗、护理人员，基础理论不扎实，基本技能操作不熟练，理论与实践相结合的能力还较低。1、三基理论竞赛：反映出少部分医务人员对医学的基础知识掌握不牢，对基本的概念和基本的理论模糊，有的甚至完全答错。2、体格检查：反映出个别医师平时未能重视基本功的训练，手法生疏、操作不规范、检查顺序颠倒、遗漏检查内容等，甚
7、至有的检查项目根本不会做的现象。3、病历质量整体水平不高，主诉用语不简洁，不能反映疾病的基本情况、遗漏阳性体征、病志记录存在记流水帐的形式、缺乏对病情变化和检验检查结果异常的分析、缺乏治疗方案改变的依据等等，病历质量是目前我们急需改进和提高的弱项。3、洗手：7 步洗手法， 临床医师洗手程序不规范的现象较为普遍，特别是医技科室有较多人员不会做。个别医务人员对洗手的重要性认识不足。今后我们要培养医务人员在操作前后洗手的习惯，培养无菌意识，才能有效预防交叉感染的发生。4、换药：部分外科系统医师在换药过程中，操作不规范、未掌握操作过程的基本程序、缺乏无菌意识、甚至左右两把镊子不分等现象。我们医务人员在
8、今后的换药、手术或其他操作中，一定要牢记无菌观念，按规程进行操作，确保医疗质量。-精品 word 文档值得下载值得拥有 -精品 word 文档值得下载值得拥有 -（四）、合理用药2013 年全院各科使用抗生素统计科室儿 科门 诊儿保科妇产科合计出院人数3 月使用人数使用率 %出院人数4 月使用人数使用率 %出院人数5 月使用人数使用率 %出院人数6 月使用人数使用率 %出院人数7 月使用人数使用率 %出院人数8 月使用人数使用率 %出院人数9 月使用人数使用率 %出院人数10 月使用人数使用率 %出院人数11 月使用人数使用率 %出院人数12 月使用人数使用率 %出院人数合计使用人数使用率 %
9、2013 年上半年全院抗生素使用率相当高，目前使用中普遍存在的问题：1、无适应证或适应证不明确，随意使用抗生素。对病毒性肺炎和一般病毒性感冒不应使用抗生素。2、不熟悉药物的理化性质和作用特点，对抗生素使用的剂量、溶媒、给药间隔时-精品 word 文档值得下载值得拥有 -精品 word 文档值得下载值得拥有 -间和给药途径等不了解，使药物不能发挥最佳治疗效果。3、不合理的联合用药，临床常见两种或多种联合用药，出现杀菌剂与抑菌剂同时使用、同类抗生素联合应用的现象。此类联合用药，轻则降低疗效，造成经济浪费，重则引发药源性疾病。4、试探性用药，在没有细菌试验报告或血象检查报告，医生仅根据不成熟的经验，
10、而进行的撒大网式用药，频繁更改抗生素的用药种类和用药量，缺乏针对性。5、经济因素的影响，少数医生在个人经济利益的诱惑下，忽视了抗生素的应用指征，忽视了患者的经济承受能力或对公费医疗患者开大方开贵药，造成药物的浪费，加重患者的负担，严重的影响了抗生素的合理应用。今年我们要加强合理使用抗生素的培训工作，特别是针对年轻的医务人员，要让他们认识合理使用抗生素的重要性，掌握在处理感染性疾病时应掌握的原则 : （1）严格掌握适应证，凡属可用可不用者尽量不用， 一种药物能够奏效时就不同时使用几种抗生素，以减少细菌接触药物的机会。 （2）严格掌握剂量、疗程，以保持有效抗菌浓度，控制耐药性发展，同时避免长期用药，防止药源性疾病的产生 ; （3）充分掌握药物的作用特点和药理性质，对抗生素的抗菌谱、作用机制、体内过程、适应证、禁忌证、不良反应及制剂组成、剂量、给药途径等做到心中有数，做到有的放矢 ; （4）注意特殊情形时的用药，特别是对患有肝肾功能疾病、 老年人、孕妇、儿童等特殊人群， 使用抗生素的特点。（五）、麻醉药品管理2013 年麻醉药品使用情况部门度冷丁针50mg/支吗啡针10mg/支盐酸吗啡控释片30mg/片磷酸可待因15mg/片门诊住院部合计1、2013
