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1、word胃食管反流病1病因和发病机制：1 1食管抗反流屏障：111 LES和LES压：激素、药物钙通道阻滞剂、地西潘、食物高脂肪、巧克力。腹内压增高与胃内压增高112 一过性LES松弛113 裂孔疝12 食管酸去除13 食管粘膜防御14 胃排空延迟2 病理3 临床表现31 烧心和反酸：常在餐后一小时出现，卧位弯腰或腹压增高时可加重32 吞咽困难和吞咽痛33胸骨后痛: 胸骨后或剑突下，严重时剧烈刺痛可放射至后背、胸部、肩部、颈部、耳后34其他：反流物刺激咽喉部可引起咽喉炎、声嘶。吸入气管和肺可反复发生肺炎，甚至出现肺间质纤维化35 并发症：上消化道出血：食管粘膜炎症、糜烂与溃疡所致食管狭窄Bar
2、rett食管4 实验室与其他检查41 内镜检查42 24小时食管pH监测：正常食管内pH为5.57.0,当pH4时被认为是酸反流所制43 食管吞钡x线检查44 食管滴酸试验45 食管测压5 诊断与鉴别诊断：诊断应基于：a 有明显的反流症状 b 内镜下可能有反流性食管炎的表现 c 过多胃食管反流的客观证据6 治疗61 一般治疗62 药物治疗：H2受体拮抗剂、促胃肠动力药、质子泵抑制剂、抗酸药63 抗反流手术治疗64 并发症的治疗慢性胃炎一 病理：肠腺化生：胃腺转变成肠腺样 假性幽门腺化生：胃体腺转变成胃窦幽门腺的形态二 病因和发病机制：幽门螺杆菌感染自身免疫十二指肠液反流三 临床分类：（一） 慢
3、性胃窦炎B型胃炎（二） 慢性胃体炎A型胃炎：自身免疫反响引起四 临床表现：上腹饱胀不适，以进餐后为甚，无规律性隐痛、嗳气、反酸、烧灼感、食欲不振、恶心、呕吐。A型胃炎可出现明显厌食和体重减轻，可伴有贫血，在有典型恶性贫血时可出现舌炎、舌萎缩和周围神经病变。五 试验室和其他检查：（一） 胃液分析：A型均有胃酸缺乏；B型不影响胃酸分泌，有时反增多（二） 血清学检查：A型血清促胃液素水平常明显升高，血清中可测得抗壁细胞抗体和抗内因子抗体，维生素B12水平明显低下。B型胃炎时血清促胃液素水平之下降，视G细胞的破坏程度而定。（三） 胃镜与活组织检查（四） Hp检测（五） X线检查（六） 维生素B12吸收
4、试验六 诊断：确诊主要依赖胃镜检查和胃粘膜活检七 治疗：Hp感染引起的慢性胃炎，特别在有活动性者，应予铲除治疗。 对未能检出Hp的慢性胃炎，应分析其病因：非甾体抗炎药引起；胆汁反流；消化性溃疡一 病因和发病机制：（一） 幽门螺杆菌感染（二） 胃酸和胃蛋白酶（三） 非甾体抗炎药（四） 遗传因素（五） 胃十二指肠运动异常（六） 应激和心理因素（七） 其他危险因素：吸烟，饮食，病毒感染二 病理：DU多发生在球部，前壁比拟常见；GU多在胃角和胃窦小弯。三 临床表现：共同特点：1慢性过程呈反复发作 2发作呈周期性，与缓解期相互交替，发作有季节性 3发作时上腹痛呈节律性（一） 症状：轻度或中等度剑下持续性
5、痛，可被抗酸药或进食所缓解，DU早餐后13小时上腹痛，半数有午夜痛。GU餐后1/21小时出现，下次餐后自行消失。疼痛加剧而部位固定，放射至背部，不被抗酸药缓解，提示有后壁慢性穿孔；上腹剧痛迅速延与全腹时考虑有急性穿孔；有突发眩晕者可能并发出血。（二） 体征：溃疡活动时剑突下可由一固定而局限的压痛点。（三） 特殊类型的消化性溃疡：1无症状性溃疡2老年人消化性溃疡：疼痛多无规律，食欲不振，恶心，呕吐，体重减轻，贫血较突出3复合型溃疡：胃和十二指肠同时发生的溃疡4幽门管溃疡：餐后上腹痛多见，对抗酸药反响差，易出现呕吐或幽门梗阻，穿孔或出血也较多5 球后溃疡：夜间疼痛和背部放射痛多见，药物治疗反响差，
6、较易并发出血。四 实验室检查：（一） 幽门螺杆菌检测（二） 胃液分析（三） 血清促胃液素测定（四） X线钡餐检查：龛影为直接征象，间接征象包括局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠球部激惹和球部畸形（五） 胃镜检查和粘膜活检五 鉴别诊断： 功能性消化不良 慢性胆囊炎和胆石症 胃癌 促胃液素瘤：溃疡发生于不典型部位，具难治性，有过高胃酸分泌与空腹血清促胃液素200pg/ml 六 并发症：（一） 出血（二） 穿孔：DU游离穿孔多发生于前壁，GU的游离穿孔多发生于小弯，后壁穿孔发生较缓慢，与相邻的实质器官相粘连，腹痛顽固而持续。（三） 幽门梗阻：上腹胀满不适，疼痛于餐后加重，伴蠕动波，并有恶心、呕吐
7、，呕吐物含发酵酸性宿食（四） 癌变七 治疗：（一） 一般治疗（二） 药物治疗：1 铲除Hp的治疗方案：PPI或一种胶体铋剂加上克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑3种抗菌药物中的2种。2 抑制胃酸分泌药治疗：3 保护胃粘膜治疗4 NSAID溃疡的治疗和预防5 溃疡复发的预防：维持治疗一般多用H2RA拮抗剂，标准剂量半量睡前顿服。（三） 消化性溃疡治疗的策略：HP阳性首先抗HP治疗，必要时在抗HP治疗完毕后再给予24周抑制胃酸分泌治疗，对HP阴性的溃疡，服任何一种H2RA或PPI (DU为46周，GU为68周)手术适应症：a 大量出血经内科紧急处理无效时 b 急性穿孔 c 瘢痕性幽门梗阻 d 内科治疗无效
8、的顽固性溃疡 e 胃溃疡疑有癌变肠结核 intestinal tuberculosis一 病因和发病机制 经口感染、血行播散二 病理：（一） 溃疡型肠结核：溃疡绕管周径扩展，一般不发生急性穿孔，病变修复过程中肠段收缩变形（二） 增生型肠结核：肠壁局限性增厚与变硬，瘤样肿块突入肠腔三 临床表现：（一） 腹痛：右下腹，上腹或脐周牵扯痛，隐痛或钝痛，并发肠梗阻时有腹绞痛（二） 腹泻与便秘：每日24次，糊样不含黏液脓血，不伴里急后重，间有便秘，增生型多以便秘为主（三） 腹部肿块：右下腹，较固定，轻或中度压痛（四） 全身症状和肠外表现：溃疡型有结核毒血症四 实验室检查（一） 常规检查：溃疡型有中度贫血；
9、血沉多明显增快（二） X线检查：钡影跳跃征象stierlin sign,病变肠段粘膜皱襞粗乱，肠壁边缘不规如此，肠腔变窄，肠段缩短变形，回盲肠正常角度丧失。（三） 结肠镜检：病变肠粘膜充血水肿，溃疡形成，炎症息肉，肠腔变窄五 诊断和鉴别诊断：1. 青壮年患者有肠外结核，主要是肺结核2. 腹泻、腹痛、右下腹压痛、腹部肿块、原因不明的肠梗阻，伴有发热盗汗3. X线钡餐检查发现回盲部有激惹、肠腔狭窄、肠段缩短变形4. 结核菌素实验强阳性六 治疗:(一) 休息与营养(二) 抗结核化疗(三) 对症治疗(四) 手术治疗：适应症：a 完全性肠梗阻；b急性肠穿孔或慢性肠穿孔粪瘘经内科治疗而未能闭合 c 肠道大
10、量出血经积极不能满意止血者Crohn病 & 溃疡性结肠炎Crohn病溃疡型结肠炎病因和发病机制感染 遗传、免疫感染、遗传、免疫、精神病理全壁性肠炎，沟槽样或裂隙样纵行溃疡可深达肌层，粘膜隆起呈铺路卵石状，肠壁皮革样增厚，肠腔狭窄，穿孔引起局部脓肿，形成内瘘或外瘘，非干酪性肉芽肿连续性非节段分布，多在直肠乙状结肠，早期粘膜弥漫性炎症，病变局限于粘膜层与粘膜下层，反复发作出现炎性息肉，结肠变形缩短肠腔变窄。临床表现消化系统 腹痛：右下腹或脐周，痉挛性阵痛伴肠鸣，进餐后加重，排便或排气后缓解；波与腹膜持续性腹痛和明显压痛；急性穿孔全腹剧痛和腹肌紧X。 腹泻：间歇转为持续，粪便为糊状无黏液脓血。 腹部
11、肿块：右下腹、脐周 瘘管形成全身表现 发热：间歇低热或中度热 营养障碍：消瘦、贫血、低蛋白血症、维生素缺乏肠外表现：杵状指、关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、小胆管周围炎、硬化性胆管炎、慢性肝炎消化系统腹痛：左下腹或下腹阵痛，疼痛便意便后缓解，并发中毒性结肠扩X或波与腹膜有持续性剧痛腹泻：黏液血便，多为糊状，偶有便秘腹胀，食欲不振、恶心、呕吐体征：左下腹轻压痛，重型和爆发性有明显压痛和鼓肠，中毒性结肠扩X和肠穿孔有腹肌紧X、反跳痛、肠鸣音减弱全身症状：中重型有低至中度发热，高热提示合并症或急性爆发型。重症或病情持续活动可出现衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、水
12、电解质失衡肠外表现并发症肠梗阻、腹腔内脓肿、吸收不良综合症、偶可并发急性出血或大量便血，罕见中毒性结肠扩X。肠外：胆石症、尿路结石、脂肪肝中毒性结肠扩X、直肠结肠癌变、肠大出血、肠穿孔实验室检查贫血、活动期血白细胞增高、血沉增快，血白蛋白常降低，隐血试验常阳性中重型血红蛋白下降，活动期白细胞增高、血沉和c反响蛋白增高。X线检查肠道炎性病变，粘膜皱襞粗乱，纵行性溃疡或裂沟，鹅卵石征，假息肉，多发性狭窄，瘘管形成。节段性分布，跳跃征，线样征。多发性浅溃疡，管壁边缘毛慥，小龛影或条状存钡区。可有炎症息肉表现为多个小的圆或卵圆形充盈缺损。粘膜粗卵或有细颗粒改变。结肠袋消失，肠管变硬、变细呈铅管状。结肠
13、镜纵行或匍行性溃疡，溃疡周围黏膜正常或增生呈鹅卵石样，肠腔狭窄，炎性息肉，病变肠段间粘膜外观正常。深部活检可在固有层发现非干酪坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞聚集。粘膜多发性浅溃疡粘膜粗慥呈颗粒状，血管模糊，质脆易出血，附有脓性分泌物。假息肉形成，结肠袋诊断青壮年患者有慢性反复发作性右下腹痛与腹泻、腹块或压痛、发热等表现，x线或结肠镜检查发现肠道炎性病变主要在回肠末端与邻近结肠且呈节段性分布者具有持续或反复发作腹泻和黏液血便、腹痛，伴有不同程度全身症状者，排除其他疾病根底上具有结肠镜检特征性改变中至少1项与粘膜活检或具有上述x线钡剂灌肠检查征象中至少1项可以诊断。临床表现不典型而有典型结肠镜检查表现
14、或典型x线钡剂灌肠检查表现也可诊断。治疗一般治疗：高营养低渣饮食，补充维生素与微量元素。 对症治疗，感染时给予抗生素。糖皮质激素氨基水杨酸制剂免疫抑制剂手术治疗一般治疗：休息饮食营养重症或爆发型纠正水电紊乱，输血，输白蛋白。慎用止泻药。继发感染与抗菌治疗。氨基水杨酸糖皮质激素免疫抑制剂手术：紧急手术指征：并发大出血、肠穿孔、重型患者特别是合并中毒性结肠扩X经积极内科治疗无效且伴严重毒血症者肝硬化一 病因：a 病毒性肝炎 b 酒精中毒 c 胆汁淤积 d 循环障碍 e 工业毒物或药物 f 代谢障碍 g 营养障碍 h 免疫紊乱 I 原因不明二 发病机制：a 广泛肝细胞变性坏死，小叶纤维支架塌陷b 不规如此结节状肝细胞团形成c 汇管区和肝包膜纤维结缔组织增生形成纤维束，纤维间隔，假小叶d 肝内血循环紊乱，血管受压，门静脉、肝静脉、肝动脉交通吻合。 三 病理：a 小结节型 b 大节结型 c 大小结节混合型四 临床表现：（一） 代偿期：乏力、食欲减退、腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻 间歇性营养状态一般，肝轻度大，质结实或偏硬，无或有轻度压痛，脾轻或中度大（二） 失代偿期：1 肝功能减退表现：（1） 全身症状：消瘦乏力、精神不振、衰弱、皮肤枯槁、面黝暗无光泽（2） 消
