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1、（可以直接使用，可编辑 优质资料，欢迎下载）附件 3护士变更注册申请审核表中华人民共和国卫生部制填表说明1本表供申请护士变更注册使用。2. 用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。3. 本表的第1、2、3、4四项由申请人填写，第5、6项由有关医疗 卫生机构填写，第7项由注册机关填写。4. 表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5. 申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。6. 申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7. 申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者 其他。8申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9.使用的照片为
2、近期二寸免冠正面半身照。护士变更注册申请审核表填报日期：年 月 日1.申请人情况r:姓名性另U民族出生日期年月日国籍身份证号毕业学校所学专业学制学历学位健康状况毕业时间年月日护士执业证书编号专业学习经历2 申请人原工作单位情况原工作单位名称单位行政区划省（自治区/直辖市）地区（市）县（区）邮政编码工作科室技术职称工作类别职务工作时间年月日至年月日3 申请人拟工作单位情况拟工作单位名称单位行政区划省（自治区/直辖市）地区（市）县（区）邮政编码拟工作科室技术职称拟工作类别职务4 申请人签名5 申请人原工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见：同意不同意单位法定代表（授权者）签字单位盖早填写日期年
3、月日6 申请人拟工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见：同意不同意单位法定代表（授权者）签字单位盖早填写日期年月日7 注册机关意见（由注册机关填写）准予变更注册不准予变更注册不准予变更注册理由:医师变更执业注册申请审核表姓 名：医师资格级别：类别:医师资格证书编码:原医师执业证书编码 ：新医师执业证书编码 :填表时间:中华人民共和国卫生部监制填表说明1、本表供变更医师执业注册事项使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表 1-2由申请人填写，表 3-5 由有关部门填写，封面的新医 师执业证书编码由注册主管部门填写。4、跨省、自治区、 直辖市变更执业注册事
4、项的填写封面的新医师执业 证书编码。5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。8 、学历应填写与申请类别相应的最高学历。9、 “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10 、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟 变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。11 、填写栏目中聘用科目时，参照卫生部和国家中医药管理局规定的 有关医师执业范围填写。12 、如填写内容较多，可另加附页。姓名性另y出生年月民族学历所学系、 专业家庭地址及 邮政编码专业技术职务 任职资格身份证号码原执业
5、机构名 称及登记号原执业机构地址邮政 编码原执业级别原执业类别获得执业 助理医师资格 的时间获得执业医师 资格的时间何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分个人工作经历时间单位技术职务证明人身体和健 康状况其他要说明的问题申请人签字：年 月日拟变更 注册事项变更注册 理由申请人签字：年 月日原执业机 构意见印章负责人：年月日原执业机 构上级主 管部门审批意见印章负责人：年月日原注册卫生 行政部门审 批意见负责人：年印章 月日级别：拟执业机构 意见类别：拟聘用科目：印章负责人：年月日级别：拟执业机构类别：上级主管部 门意见拟聘用科目：印章负责人：年月日卫生行政 部门的审批意见执业机构及登记号：机
6、构地址及：级别：类别：聘用的科目：负责人：印章年月日医师执业执业医师证书编码执业助理医师备注附件 1护士执业注册申请审核表中华人民共和国卫生部制填表说明1本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。2. 用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。3. 本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫 生机构填写，第7项由注册机关填写。4. 表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5. 申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。6. 申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7. 申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者 其他。8申请人现技术职称
7、，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9.使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。护士执业注册申请审核表填报日期：年 月 日1.申请人情况近期免冠照片姓名性另U民族出生日期年月日国籍身份证号通过护士执业资格考试时间年考试成绩毕业学校所学专业学位学历毕业时间年月日学制健康状况专业学习经历2 拟聘用申请人的工作单位情况工作单位名称单位祥细地址单位登记号行政区划省（自治区/直辖市）地区（市）县（区）邮政编码联系3 是否首次申请注册是否口4 请填写申请人工作详情5 申请人签名联系现技术职称现工作科室职务工作类别参加工作时间年月日工作经历6拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写）工作单
8、位意见：同意不同意单位法定代表（授权者）签字单位盖章填写日期年月日7 注册机关意见（由注册机关填写）准予注册护士执业证书编号:不准予注册 不准予注册理由:注册机关盖章填写日期年护士变更注册申请审核表中华人民共和国卫生部制填表说明1本表供申请护士变更注册使用。2. 用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。3. 本表的第1、2、3、4四项由申请人填写，第5、6项由有关医疗卫 生机构填写，第7项由注册机关填写。4. 表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5. 申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。6. 申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7. 申请人工作类别，填写临床护理、护
9、理行政管理、预防保健或者 其他。8申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9.使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。护士变更注册申请审核表填报日期：年 月 日1.申请人情况姓名性另U民族出生日期年月日国籍身份证号毕业学校所学专业学制学历学位健康状况毕业时间年月日护士执业证书编号专业学习经历2 申请人原工作单位情况原工作单位名称单位行政区划省（自治区/直辖市）地区（市）县（区）邮政编码工作科室技术职称工作类别职务工作时间年月日至年月日3 申请人拟工作单位情况拟工作单位名称单位行政区划省（自治区/直辖市）地区（市）县（区）邮政编码拟工作科室技术职称拟工作类别职务4 申请人签名5 申请人原工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见：同意不同意单位法定代表（授权者）签字单位盖早填写日期年月日6 申请人拟工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见：同意不同意单位法定代表（授权者）签字单位盖早填写日期年月日7 注册机关意见（由注册机关填写）准予变更注册不准予变更注册不准予变更注册理由:
