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1、心内科常见护理诊断及措施护理诊断护理措施1、疼痛：1.1胸痛相、立即停止正在进行的活动，卧床休息，解除紧张不安情绪以减少心肌耗氧。关因素：与心肌缺、氧气吸入。血、缺氧。与心包炎、遵医嘱给予镇痛处理。症有关、 予心电监护密切观察有无心律失常、心率、呼吸及血压变化和病人表情、面色，并记录。、向病人解释引起疼痛的原因，指导病人避免心绞痛的诱发因素。、指导病人采用放松技术，如深呼吸、全身肌肉放松，保持心境平和，改变焦躁易怒性格。疼痛：1.2头痛1.2.1.患者因血压突然升高导致剧烈头痛、呕吐、意识障碍时要注意协助患者取侧卧位或头偏向 侧，以保相关因素：持呼吸道通畅，防止呕吐物进入气道。与血压升高导致脑
2、血管张力保证充足的睡眠，提供有利于睡眠的环境与方法，科学地安排治疗、检查的时间， 避免干扰睡眠，必要增高有关时使用镇静剂。告诉患者睡眠与血压的关系，消除或减轻情绪紧张。保持环境安静，避免环境刺激加重头痛。1.2.5改变体位时动作宜缓慢，防止体位性低血压。监测血压，发现血压变化时及时与医生联系给予处理。遵医嘱使用止痛药物。避免大量饮水，以免循环血量增加而导致血压升高。2、恐惧1、鼓励病人表达自己的感受，对病人的恐惧表示理解。相关因素：2、设法减少清除促进因素：尽快地使病人熟悉环境并介绍监护系统等医疗设备。抢救危重病人时胸痛、濒死感。用屏风遮挡， 减少不良刺激。 介绍治疗成功的病例，增强病人战胜疾
3、病的信心。护理工作中应从容、镇因病房病友病重或死亡。定，避免紧张、忙乱，使患者产生信任感和安全感。病室环境陌生/监护、抢救3、及时解除病人的痛苦，以增强其安全感和舒适感。设备。4、进行健康指导和教育。5、关心病人，经常给予病人减轻恐惧状态的语言性和非语言性安慰，如握住病人的手等。6、允许病人希望见到的亲友探视或陪伴。7、不要在患者面前讨论其病情，用积极的态度和语言开导患者3、焦虑1、耐心向病人解释病情，消除心理紧张和顾虑，使能积极配合治疗和得到充分休息。相关因素：2、提供安全和舒适的环境，促进病人对治疗护理的信赖：允许病人说话、呻吟。及时缓解病人疼身体和心理上的异常感觉。痛。提供表达情感的机会
4、。消除不良刺激，避免与其他有焦虑的病人或家属接触。环境和日常生活发生改变。3、指导病人作缓慢深呼吸。社会经济状况的影响。4、创造轻松和谐的气氛，保持良好心镜。担心疾病预后。4.气体父换受损相关因1、协助病人取有利于呼吸的卧位，如高枕卧位、半坐卧位、端坐卧位。素：肺循环瘀血。肺2、为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，疋时通风换气。部感染。不能有效排痰3、根据病人缺氧程度予（适当）氧气吸入，般缺氧1-2L/min，中度缺氧3-4L/min，严重缺氧-6L /min，肺与咳嗽。水肿病人用20%-30%酒精湿化氧气吸入。4、协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。5、 教会病人正确
5、咳嗽与排痰方法：尽量坐直，缓慢地深呼吸。屏气3-5s，用力地将痰咳出来，连续 2次短而有（4丿急性肺水肿力地咳嗽。6、病情允许时，鼓励病人下床活动，以增加肺活量。丄、向 5、活动无耐力1.症状明显时，嘱患者卧床休息，以减少组织耗氧，减轻心脏负担。必要时氧气吸入。相关因素：疼痛2、心肌梗死急性期嘱病人卧床休息，但应向病人说明康复程序：第1-3d :绝对卧床休息，进食、大/不适。氧的供小便、翻身及个人卫生等日常生活由护理人员协助。第3-6d :卧床休息，鼓励病人在醒时每小时深需失调。焦虑。呼吸及伸屈两足几次，也可做些轻缓的四肢主动与被动活动，以减少血栓形成和肌肉萎缩。无合并症者，虑弱/疲劳。心律失
6、可坐在床上或床旁椅上，起坐时间从每次20-30mi n 逐渐增加，开始起坐时动作要缓慢，预防体位性低常。强制性活动受限。血压，有合并症者根据病情延长卧床时间。第1周后：可下地床边活动，走动时间逐渐增加，以不疲心输出量减少。长期高血劳为宜。第1-2周：逐渐增加活动，可在室外走廊散步，上厕所等。第3-4周：可出院。第2-3压导致心功能减退。个月：可恢复正常生活。病情允许下的活动方案：绝对卧床（3-5天）1床边活动（6-7天）T病室活动（8-10天）1病室外活动（2周后）1上下楼活动（3周后）。3、多巡视，了解病人的需要，帮助病人解决问题。4、保证病人充足的睡眠。(9)组织灌注不足有关5、心肌梗死恢
7、复期，不耍过量限制活动及延长病人卧床休息时间。6、把障碍物从病人经常走动的区域移幵，以提供病人安全的活动场所。7、按心绞痛发作的规律，在必要的体力活动前给予硝酸甘油药预防发作。8、 若病人在活动后出现呼吸加快或呼吸困难，脉搏过快或在活动停止3mi n后仍未恢复， 血压有异常改变，胸痛，眩晕或精神恍惚等反应，则应停止活动，并以此作为限制最大活动量的指征。9、合理安排每日的活动计划，在两次活动之间给予休息时间，指导并鼓励病人自行设计活动计划表：最大活动量应逐渐增加，以不引起不适症状为原则，避免过度疲劳。避免重体力劳动，精神过度紧张的工作或过长的工作时间。避免剧烈劳动或竞赛性的运动。在任何情况下，心
8、绞痛发作时应立即停止活动就地休息。 经常参加 定量的体力劳动及进行适当的体操和活动，既可帮助神经系统从疲劳中恢复，又有助于侧支循环的建立。6、体液过多相关因素：与右心衰引起的体循环淤血、钠水潴低蛋白血症有关1、 遵医嘱严格控制液体入量，限制饮水量。严重心衰患者,24 小时的饮水量一般不超过6UU 8UumL，应尽量安排在白天间歇饮用，避免大量饮水，以免增加心脏负担。2、 限制食盐及高钠食物，每日食盐摄入量少于5g，含钠高的食物及饮料有：腊制品、香肠、罐头、啤酒、 可乐、西红柿酱、肉汁、味精、快餐面、辣酱油、酱油、面包及蛋糕等。部分患者不能接受低盐饮食的口味，可使用一些调味品如鲜葱、醋、大蒜、辣
9、椒粉及酒等，以改善低盐饮食的味道。利尿剂治疗 者可放宽，以防发生电解质紊乱。3、增加蛋白质摄入，遵医用药嘱纠正低蛋白血症。7、有皮肤完整性受损的危险 相关因素：心衰引 起组织水肿长期卧 床有关。1. 水肿严重者，嘱患者卧床休息。伴胸水或腹水的患者宜采取半卧位；以下肢水肿为主者，间歇抬高下肢，利于静脉回流，以减轻肢体 的肿胀不适。2. 给予低钠、咼蛋白、易消化饮食。做好饮食宣教，说明钠盐与水肿的关系，告诉患者及家属不宜食用的高钠食物品种，强调限钠及加强 营养的重要性。3. 定期测量体重，遵医嘱记录24小时出 入水量。根据心衰和水肿的严重程度限制液体摄 入量。4. 遵医嘱及时准确给予利尿剂，观察用
10、药 后疗效及副作用，尤其注意观察尿量，及时补充 电解质，防止出现电解质紊乱。5. 协助患者经常更换体位，保持床单干 燥、平整无皱，防止翻身或使用便器时擦破皮 肤。使用气圈或气垫床预防压疮发生。6. 保持皮肤清洁，嘱患者着柔软、宽松上勺衣服。避免过冷或过热的刺激，使用热水袋保暖时水温不宜过冋，防止烫伤。7.定期观察水肿部位和皮肤受压部位的 情况，发现异常情况及时处理。压疮：特别是右心衰和全心衰的患者，由于 体循环的淤血， 身体下垂部位（骶尾部、会阴 部、双下肢）明显水肿，有的患者液体从注射针 眼中渗出。冋时，由于肺循环淤血，患者呼吸困 难，只能被迫端坐位或半坐卧位休息，在皮肤受 压处容易发生压疮
11、，最常见部位为骶尾部、足 跟、坐骨结节处及两侧髂棘。应协助患者经常更 换体位；嘱患者穿质地柔软、宽松、无松糸带的 衣服；保持床褥柔软、平整、清洁；保持皮肤清 洁；使用气圈或气垫床防止长期受压。协助患者 排便时，要注意防止损伤患者皮肤，这类患者皮 肤抵抗力低，表皮与皮下组织结合疏松，稍用力 摩擦皮肤即破，一旦皮肤破损，创面很难愈合。1、尽可能减少或排除增加心脏负荷的原因及诱发因素。2、监测血压、脉搏、脉压、心率、心律、尿量、出入水量。3、严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。4、观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。5、 按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过30滴/mi
12、n，并限制水、钠摄人。6、准确记录 24h出入水量，维持水、电解质平衡。7、观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水、电解质平衡紊乱；强心剂可引起洋地黄中毒；扩血管药可引起血压卜降等。有受伤的危 险一一与晕呼吸 厥突然发作 1有关。与亍1.协助患者平卧， 解开衣领及领带，保持道通畅。三2.伴有抽搐者，将压舌板包纱布置入患者u 口腔中，防止舌咬伤；安好床护栏，以免患者晕、视力或意 识障碍、体位3 压有械。关。与严重心 律失常引起 的晕厥有关坠床。应专人守护在患者身边。L立即心电监护，并准备好抢救药品和器性低血4.迅速建立静脉通道。35.严密观察生命体征及意识状况。6.做好患者及家属的安抚工作，以
13、消除糸张恐惧心理。7.治疗原发病，消除诱因。7、知识缺乏 相关因素：新出现的疾病，未接受过有 关教育。与年龄及文化层次有关。1、针对病人的顾虑给予解释和教导。2、根据病人身体和心理状态选择适合的教导计划。3、在病人理解基础上教授，必要时重复有关重要信息，直至理解和掌握。4、教导病人和豕属体力活动前和活动后休息的重要性。5、给病人提供医生所幵药物的书面材料及服药时间表，以使病人每天有规律地定时服药。6、讨论可能与病人的心脏病有关的危险因素。针对危险因素逐渐进行教育。7、利用明确的反馈信息保证病人对治疗计划的理解。4、自理缺陷相关因素： 疼痛不适。活动无耐力。医疗受限。1、心肌梗死急性期卧床期间协
14、助病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理。2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方。3、将呼叫器放在病人手边，听到铃响立即给予答复。4、提供病人有关疾病治疗及预后的确切消息，强调正面效果，以增加病人自我照顾的能力和信心，并 向病人说明健康程序，不要允许病人延长卧床休息时间。5、在病人活动耐力范围内，鼓励病人从事部分生活自理活动和运动，以增加病人的自我价值感。6、让病人有足够的时间，缓慢地进行自理活动或者在活动过程中提供多次短暂的休息时间；或者给予 较多的协助，以避免病人过度劳累。4.营养 失调（低于机 体需要量） 与结核、肿 瘤等疾病有 关。（一）一般护理1. 卧位患者呼吸困难明显时，采取半坐卧位或前 倾坐位，提供可依靠在床上的小桌，使患者舒 适和安全。心前区疼痛明显时，嘱患者勿突然 改变体位，保持呼吸平稳，以免使疼痛加剧。2. 活动与休息（1）急性心包炎早期：因纤维蛋白渗出可 产生心前区疼痛，且与呼吸、咳嗽、活动、体 位改变有关， 患者活动受到限制，应卧床休息，以减轻疼痛。(2)渗出性心包炎：如果液体增长的速度 较快或量多时，患者可出现明显呼吸困难，应 绝对卧床休息以减少全身组织耗氧，减轻心脏 负担，并保持半坐卧位，保持呼吸道通畅。3.饮食给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮 食。心包积液常为某些消耗性疾病(结核、肿瘤) 的表现，由于渗出，蛋
