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1、第 60 讲 少阴寒化证预后、少阴热化证、太少两化证大家好，我们上课。 少阴寒化证我们讲完了之后，就应当讲一讲少阴寒化证的预后。下面我们打开讲义174 页，看287 条。“少阴病，脉紧，至七八日，自下利，脉暴微，手 足反温，脉紧反去者，为欲解也。虽烦，下利必自愈”。这个少阴病是真阳衰微的少阴病呢， 还是寒盛伤阳的少阴病？我问大家，是真阳衰微的少阴病还是寒盛伤阳的少阴病。真阳衰微 的少阴病应当是脉微细，但欲寐，现在脉紧，和我们前面所学的脉阴阳俱紧的那个少阴病不 是一样的吗？所以这是寒盛伤阳，以邪气盛为主。以邪气盛为主的这种少阴病，它就可能自 愈。真阳衰微的少阴病是不能够自愈的。所以“至七八日，自
2、下利”，这个“自下利”是怎么回事呢？这不是真阳虚衰，火不暖土， 而是肾阳恢复以后驱除体内的寒浊邪气外出的表现。“脉暴微”，脉由紧（这是邪气盛）突然转得不紧了。这个“微”是和“紧”相对的。突 然转得不紧了，这提示了寒邪退，所以下利是寒邪排出体外的表现。脉由紧突然转得不紧了， 转得弱了，这正是“小则平”，黄帝内经所说的“大则病进”，脉大病就有发展，“小则平”， 脉由大而变小，这是邪气退的表现。“手足反温”，那是寒邪退，阳气得以伸张，所以手足就 转暖了。“脉紧反去”这不正是提示了邪气退吗？“为欲解也，虽烦”，正邪相争有一点烦， 但是这个“下利必自愈”，你把寒湿邪气驱除出体外了，这个下利自个儿就好了，
3、阳气也得以 伸张就完全恢复了。这是少阴寒化的一种自愈证。这个证候它不是以正虚为主，而是以邪盛 为主。我们在太阴病篇中学过一条，说“伤寒，脉浮而缓，手足自温者，系在太阴，太阴当 发身黄，若小便自利者，不能发黄，至七八日，虽暴烦下利，日十余行，必自止，以脾家实 腐秽当去故也”。还记得吗？那是寒湿腐浊气阻滞于太阴，当太阴阳气恢复以后，驱逐邪气外 出，表现了下利自愈，通过大便排出体外，然后这种下利必自止。而少阴病篇的第287 条， 也是寒浊在少阴，在体内，那么这种病通过什么途径把邪气排出体外，也通过下利的方式。 所以太阳病自愈是自汗、自衄、战汗，使邪从外解。三阴病属于里证，它要自愈的话，它不能通过汗解
4、，它通过自利。287 条我们就讲这么多。之所以可以自愈，它不是真阳衰微的少阴寒化证，它是寒盛伤 阳的少阴寒化证。288 条：“少阴病，下利，若利自止，恶寒而踡卧，手足温者，可治”。这一条我们应当 这么读：“少阴病，下利，恶寒而踡卧”，这是个寒盛的表现。“若利自止，手足温”，这是阳 气恢复的表现，当然这个病是可以治疗的。因为阳气没有衰竭，还有恢复的苗头。而下利自 止了，这是寒邪已经排出体外的表现。289 条：“少阴病，恶寒而踡卧”，这是寒邪盛的表现。“时自烦”，一阵一阵的感到烦热。 “欲去衣被者”，这是阳气恢复的表现。所以能够有这种情况，它也是个寒盛伤阳。寒盛伤阳， 所以他躺在被窝里，“恶寒而踡
5、卧”，等阳气恢复了，一阵一阵有烦热，“欲去衣被”这种情况 预后比较好。以上这三条，应当说都是寒盛伤阳，病证的矛盾主要方面在于寒邪盛。下面讲 的阳不回不治证都是以真阳衰微为主。295 条：“少阴病，恶寒，身踡而利，手足逆冷者，不治”，一派阴寒内盛的表现，而没 有阳气恢复的征兆。所以我们讲义上把它叫做纯阴无阳的危候。张仲景看到这种情况，他就 说没有办法了，他就走了，不予开方了。那我们今天不是这样子啊，在今天急诊室要全力的 中西医结合抢救。如不去抢救的话，那病人的家属会按照医师法去告你的状。296 条：“少阴病，吐、利、躁烦，四逆者，死”，这一条原文，这个“吐，利”是肾阳 虚衰，火不暖土所造成的，这
6、里是“躁烦”，“上阴病，吐、利、躁烦”，就是我们以前多次所 说过的阴盛则躁，弱阳勉强和阴寒相争，争而不胜的时候肢体出现的躁扰不宁，甚至正气衰 亡之前那种撮空理线，循衣摸床，这种躁动是不自知的。再加上四肢逆冷，上过肘而下过膝， 一派阴寒内盛，阳不盛阴的表现，当然预后不良。296 条要特别注意和我们上节课所学的， 吴茱萸汤适应证相区别。吴茱萸汤适应证那条原文是说：“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲 死者，吴茱萸汤主之”，你看都有吐、利，都有四肢厥冷，都有烦躁，不过 296 条讲的是躁烦， 所以呢你要注意鉴别。我们题库里有一道题，是K型题，它说吴茱萸汤的适应证是什么？底 下列了4 条，一个是食谷欲呕，
7、属阳明也；一个是干呕，吐涎沫，头痛者；一个是少阴病， 吐利，手足逆冷，烦躁欲死者；一个是少阴病，吐利，躁烦，四逆者，列了这4 条。那么第 3 条和第 4 条，你一定要特别区分开。因为一个是吴茱萸汤的适应证，一个是少阴阳不盛阴 的死证。所以我们才说吴茱萸汤证是个少阴病的类似证。297 条：“少阴病，下利止而头眩，时时自冒者，死”，这个“下利”指的是阴竭于下， 没有东西可拉了，所以它下利止。“头眩”是阳脱于上，为什么头晕呢？虚阳上脱，一阵一阵 头晕，所以时时自冒。“冒”字以前我们讲过，说文解字说，冒，蒙而前也。就是把脑袋， 把眼睛都蒙上，摸着黑往前走，走上一会儿你就头晕了，所以“冒”字可以引申为头
8、晕。“冒” 字也可以引申为遮盖，像我们太阳病篇所说的“发汗后，其人叉手自冒，心下悸，欲得按者”， 那个“冒”字就是遮盖，两个手交叉，按护在心前区。而我们现在这里讲的“时时自冒，”这 个“冒”字就是指的头晕目眩。那头晕目眩，这里是虚阳上越，阳脱于上的表现，所以 297 条所描述的这个证候，使阴竭于下，阳脱于上，阴阳离决，当然预后极差。仲景说“死”。298 条：“少阴病，四逆，恶寒而身踡，脉不至，不烦而躁者，死”，这一条显然是正不 胜邪，阳绝神亡，“不烦而躁”嘛，肢体躁动不宁，我们刚才说过了，正不胜邪，阳绝神亡。 阳气也绝了，人的精神、神气也亡了，所以预后不良。299条：“少阴病，六七日，息高者，
9、死。”“息”就是呼吸，“高”就是表浅，呼吸表浅， 这部正是肾气虚于下，肺气脱于上的表现吗？是一个呼吸功能衰竭的表现。中医认为肺是主 吸气的，肾是主纳气的。我们一个正常的人都应当有良好的腹式呼吸，有良好的腹式呼吸这 叫能够纳气归根，它的呼吸是有一定深度的，这叫纳气归根。而当呼吸功能衰竭的时候，它 就呼吸表浅，气不归根，中医把它叫做肾气绝于下。不能够纳气，肾气绝于下，气不归根， 呼吸表浅，那就是肺气脱于上，所以这是预后不良的。第 300 条：“少阴病，脉微”，这是阳虚，“细”，这是阴虚，“沉”主病在里，当然“沉” 也主阳虚，所以阴阳两虚，这是真阳衰微，阴阳两虚。“但欲卧”和那个“但欲寐”差不多，
10、阴精阳气虚衰，精神失养，意识朦胧，意识淡漠。“汗出”是阳不摄阴，“不烦，自欲吐”，这 个“不烦”是真阳衰微，无力和阴相争，不争则静嘛，就像我们在61 条所说的“昼日烦躁不 得眠，夜而安静”，这个“不烦”实际上就是不躁，夜而安静的那个不躁。“自欲吐”是阴邪 上逆的一种表现。“至五六日，自利，复烦躁不得卧寐者，死”，又过了几天以后出现了虚寒 的下利，这个烦躁实际上就是躁烦，又出现了“烦躁不得卧寐”，这正是正不胜邪，病人临终 前的一种表现。上述这6 条，后世医家把它叫做少阴六死证。我们北京市主治医生的晋升考试，不知道 哪个老前辈出的题，说少阴六死证是什么，结果没有一个大夫能回答。你想想我们大夫学伤
11、寒论的时候，主要是学它的理、法、方、药，谁去背它的少阴六死证啊。更何况我们今天 判断预后，常常是全面考虑，总体把握，中西医结合来诊断，所以对少阴六死证来说，今天 在临床上的意义和价值就不是太大。更何况仲景所说的死证，有时候我们今天采取中西医结 合的方法来治疗，病人也不一定会死亡，所以这些东西，我们供大家参考就是了，不作为重 点要求大家学习的对象。好，少阴寒化证的主要内容和少阴寒化证的预后，我们就谈完了。 少阴脏证有两大类证候，寒化证谈完了我们就该谈热化证。形成少阴热化证的原因，我 们已经说过多次，那就是当病人素体少阴阴虚而阳盛的时候，外邪从阳化热，这就容易出现 少阴的热化证。少阴热化证的第一个
12、证候，303 条，黄连阿胶汤证，看原文：“少阴病，得之二三日以上， 心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”，这个证候，它的主证只有一个：“心中烦，不得卧”，这 主要是阴虚火旺，心肾不交，他之所以说“少阴病，得之二三日以上，”是他所看的这个病人 得了少阴病两三天以后就出现了精神神志症状。伤寒论中许多条文都写了日期，后世医家 在研究这些时间的时候，有的人就说不大好理解，就说这些时间都是约略之词，你不要去拘 泥它，这个想法是好的。但是张仲景他所写的这个时间就像我们今天写病历一样，你比方来 一个急性膀胱炎的病人或者急性大叶性肺炎的病人，我们就举大叶性肺炎的病人吧，那你在 写病历的时候，你第一句话就会写，高热
13、，咳喘三天，这是主诉；那么第二句就写，三天前 这个病人偶感风寒，然后恶寒发热，随后咳喘，然后持续发热，用过什么样的方法，效果不 好，然后来住院治疗。如果两千年以后，别人看到你这个病历，也许两千年以后你就成了亚 圣了，医中亚圣了。看到你这个病历说，唉，他写的这个两三天，这个发热咳喘三天你不要 拘泥它，临床不一定是那么回事，你生气不生气啊。所以张仲景所记录的这个时间，人家就 是客观的病人，就是个病程的记录，所以我们不要往这个上面说，只是个约略之词。他干嘛 说约略之词呢？他这个病人就是这样。我说这段话，我想大家听明白这个意思了。所以伤 寒论中许多这个日期和时间是张仲景观察病人的实际病程。我们在讲少阴
14、概论的时候，曾 经提到过一段话，说少阴经的一个分支和心相连，这就沟通了心和肾的相交的关系。在生理 情况下心阳下交于肾，我们也把它叫做心火下交于肾，助肾阳以温暖肾水，使肾水不寒。肾 水就是肾阴，上奉于心。助心阴以制约心火，使心火不亢，这就叫心肾相交，水火既济，在 生理上是一种什么样的表现呢？那就是人的觉醒和睡眠交替发生，兴奋和抑制有规律地交替 发生，觉醒的时候精神振作，注意力集中，精力充沛。睡眠的时候，睡眠香甜，能够得到充 分的休息，一个这样的人，就是心肾相交的，就是水火既济的。而我们303 条讲的是一个病 例的状态，他是肾阴虚于下，心火亢于上，阳入于阴谓之寐。该睡觉的时候，该阳入于阴的 时候，
15、由于阴虚不能敛阳，由于阳亢不入于阴，这个时候，该睡觉的时候他就睡不着觉。不 仅睡不着觉，他还越睡不着越烦，越烦越睡不着。为什么呢？他睡不着觉，他还不是说安静 地躺在那眯着眼睛躺着，他一听和他一个床睡的人在打呼噜，狠狠拧他一下，我让你睡，你 的呼噜吵得我睡不着。实际上不是人家吵他，而是他自己，他就心烦，越烦越睡不着，越睡 不着越烦，所以就辗转反侧，坐卧不宁。因此仲景才说：“心中烦，不得卧”，不是说不得眠，不得寐，而是不得卧。典型的阴虚 火旺，心肾不交的表现，治疗用黄连阿胶汤。黄连阿胶汤有滋阴清火，泻南补北的作用。泻 南补北是什么意思呢？南代表火，北代表水，为什么南可以代表火北可以代表水啊？我以前
16、讲五行的时候曾经说过，当北斗七星的斗柄指着南方的时候，地面上是夏天，这 个时候火气当令；当北斗七星的斗柄指着北方的时候，地面上是冬天，这个时候水气当令， 所以南和北就代表火和水。当我们看到泻南补北的时候，你就会知道这是泻心火滋肾阴，黄 连阿胶汤这个方子，黄连和黄芩这是清心火的，鸡子黄是养心阴、养心血的，阿胶是滋肾阴、 滋肾水的。鸡子黄和阿胶都是血肉有情之品，因为阿胶是驴皮熬制的，而鸡子黄是老母鸡下 的蛋，那当然是血肉有情之品。它们都是动物药，以有情补有情，比那些草木的沙参、玉竹 麦冬这一些草木滋阴、生津的药效果直接、效果迅速。芍药在这里头干什么用？芍药是养阴 的酸味的药，它和鸡子黄这个甘味的药相配，酸甘化阴，可以更好的养心阴、养心血。芍药 和阿胶这样的甘味药相配，可以养肾阴，更好地养肾中的津液，这样就构成了一个泻南补北、 滋阴泻火的一张方子。“上五味，以水六升，先煮三物，取二升，去滓，内胶烊尽”，烊是什 么意思啊？把胶状的药物在热药液中溶解的过程。阿胶、鹿角胶、龟板胶都属于这种服用的 方法。
