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1、受理编号： 鲁卫消证申（ ）第 号受理日期： 年 月 日消毒产品生产企业卫生许可证延续申请表申 请 单 位 申 请 日 期 山东省卫生厅制填 表 说 明1、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律打印(A4规格纸张、中文用仿宋GB2312小三号，英文用12号字)不得手写，所提交材料尽可能反正打印、复印。2、申请材料内容应完整、清楚，无涂改、漏项。申请材料中同一项目的填写要前后一致。填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写。单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。3、申请材料一式二份（原件一份，复印件一份），企业提供的所有资料包括申请表封面要逐页加盖单位
2、公章，无单位公章的由企业法定代表人逐页签字确认。4、凡文字后有 者，应当选择与申请内容相符的方框中打 。5、本申请表由申请单位填写后报当地市级卫生监督机构初审；初审合格后报省级卫生监督机构。填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规范。未按申报要求申报的产品，将不予受理。单位名称注册地址 经济形式生产地址 邮 编法定代表人 （负责人）卫生许可证号单位总人数从业人员数持健康证人数联系人固定电话及手机固定资产(万)厂区面积生产场所产权 本单位所有（ ） 租赁（ ）生产方式生产 （ ） 分装 （ ）生产车间面积生产项目消毒剂 （ ） 消毒器械 （ ）卫生用品 （ ）生产产品保证书本申请表中所申报的
3、内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。- -申请单位（签章） 法定代表人（签字） 年 月 日所附资料（请在所提供资料前的内打）1、生产企业需提供以下资料：1.1 消毒产品生产企业卫生许可延续申请表1.2省或市卫生监督机构现场监督审核表和现场验收报告（详细列出近4年内对该企业所有检查的结果和处理情况）1.3工商营业执照复印件1.4生产场地使用证明（房屋产权证明或者租赁协议）1.5生产场所厂区平面图、生产车间布局平面图（标注实际面积）1.6产品生产工艺及流程图1.7生产和检验设备清单（无检验能力的提供代检协议书）1
4、.8检验人员和卫生管理人员培训证明、生产人员健康和培训证明1.9产品目录清单和市售产品标签说明书1.10生产环境（卫生用品和需要净化车间的消毒剂）和生产用水检测报告1.11消毒产品生产企业卫生许可证原件1.12产品执行标准（国家标准或企业标准，执行国家标准的注明国标号）1.13消毒剂、消毒器械卫生部卫生许可批件复印件或产品卫生安全评价报告 1.14 提供近一年内监督机构封样产品检验报告1.15 完整的最小包装产品2件（消毒器械产品照片2张）1.16 省级卫生行政部门要求提供的其他材料2、分装生产企业还需提供以下材料：2.1大包装产品生产企业保证其生产的半成品符合相关卫生质量标准的承诺书。2.2大包装产品生产企业与分装生产企业的合同协议书。2.3大包装产品生产企业的消毒产品生产企业卫生许可证复印件。2.4大包装产品若为须经过卫生部许可的消毒产品，还应提供该产品的卫生许可批件复印件。其它需要说明的问题：经办人（委托代理人）证明委 托 人 ： 经办人（被委托人）： 联系电话（手机）： （委托）办理事项： 经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处委托人盖章或签字： 年 月 日4
