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安全文明施工措施费退还申请表 监督编号:XX市建设工程造价管理站:XX县建设工程质量安全监督站:我单位建设的 工程,现已竣工。该工程在开工前已向质量安全监督站交纳安全文明施工措施费 万元。工程在施工过程中经质量安全监督站现场检查评价,其项目总体安全评价结果为:评价得分 分,评价等级 。 在施工中已向施工单位支付基本费 万元。根据规定,现向你单位申请对该工程的安全文明施工措施费费率进行测定。建设单位项目负责人:(签字) (公章)年 月 日XX市造价管理站意见:经竣工结算该项目工程造价为: 万元;经措施费费率测定,应拨付施工单位基本费: 万元;现场评价费: 万元。应拨付建设单位基本费: 万元;现场评价费: 万元。经办人:负责人:(签字) (公章)年 月 日XX县质量安全监督站意见:经测定同意拨付施工单位基 本 费: 万元。现场评价费: 万元。经测定同意退还建设单位基 本 费: 万元。现场评价费: 万元。经办人:负责人:(签字) (公章)年 月 日注:1、该表一式四份,建设、施工各一份,监督单位二份。2、评价等级,填“优良”、“合格”、“不合格”(以项目施工安全评价书结论为准)3、申请时附“项目施工安全评价书”。