医院处方点评抗菌药物使用情况表格

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1、表格1、处方点评工作表2、非手术病人抗菌药物使用情况调查表3、手术病人抗菌药物使用情况调查表4、围手术期病人预防使用抗菌药物合理性评 价标准处方点评工作表医疗机构名称：点 评 人：填序处方日 期(年 月曰)年龄(岁)诊断药品品种抗黄药(0/1)注射剂(0/1)国家基本药物品种数药品通用名数处方金额处方医师审核、调配药师12345总计A=C=E=G=I=K=平均B=L=%D=F=H=J=注：1. 有=1 无=0;结果保留小数点后一位。A:用药品种总数；A/处方总数；C:使用抗菌药的处方数；总数；E:使用注射剂的处方数； 总数；G:处方中基本药物品种总数； 百分率二G/A；I:处方中使用药品通用名

2、总数;分率二I/A；K:处方总金额；总数。0:合理处方总数数B:平均每张处方用药品种数二 0:抗菌药使用百分率二C/处方 F:注射剂使用百分率二E/处方 H:国家基本药物占处方用药的 J:药品通用名占处方用药的百 L:平均每张处方金额=K/处方 P :合理处方百分率：0/处方总2. 存在问题代码(1)不规范处方:1. 处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认 的；2. 医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；3. 药师未对处方进彳亍适宜性审核的(处方后记的审核、调酉己、核对、 发药栏目 无审核调酉己药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未 执彳亍双签名规定)；4

3、. 新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；5. 西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；6. 未使用药品规范名称开具处方的；7. 药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；8. 用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；9. 处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和 再次签名的；10. 开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；11. 单张门急诊处方超过五种药品的；12. 无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量， 慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；13. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊 管

4、理药品处方未执彳亍国家有关规定的；14. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；15中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未 按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。(2) 用筠不适宜处方：16. 适应证不适宜的；17. 遴选的药品不适宜的；18. 药品剂型或给药途径不适宜的；19. 无正当理由不首选国家基本药物的；20. 用法、用量不适宜的；21. 联合用药不适宜的；22. 重复给药的；23. 有酉己伍禁忌或者不良相互作用的；24. 其它用药不适宜情况的。(3) 出现下列情况之一的处方应当刿定为超常处方：25. 无适应证用药；26. 无正当理由开具高价药的；27

5、. 无正当理由超说明书用药的；28. 无正当理由为同一患者同 时开具2种以上药理作用相同药物的。非手术病人抗菌药物使用情况调查表医院病历号： 序号： 抽样时间：200 年 月 日至200 年 月 日出院人数1基本情况性别男/女年龄体重入院时间年 月 日出院时间年 月 日2诊断1、2、3、4、5、6、3过敏史有（抗菌药品通用名：）无4科另U（请填病人具体所属科室）5用药目的口治疗（感染诊断）预防未用药7用药情况（注射用 药请同时 写清溶媒 名称及用 量）治疗在口/预防在/通用名用量次数/日途径总用量 起止时间（月曰 时分）口口口口口口口口口口累计使用抗菌药种天8费用（元）住院总费用：住院药品总费

6、用：住院抗菌药物总费用：9用药前后实验室检查体温：C（/）C（/）白血球：（/）（/） ALT:（/）（/）AST:（/）（/） BUN:（/）（/） Cr:（/）（/）病原学检测：做（/）：标本-（检出-菌/未检出）未做药敏试验：做（/）：（相符/不相符）未做10治疗结果治愈好转无效继发（医院）感染 有 / 无11用药合理性 单位评价 合理。/ 不合理 /o 适应证（如选合理，请继续填写下列各项）o药物选择o单次剂量o每日给药次数o 溶媒o用药途径o治疗用药疗程o更换药品o 联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同/重复/其它）12用药合理性 专家评价 合理。/ 不合理 o

7、适应证（如选合理，请继续填写下列各项）o药物选择o单次剂量o每日给药次数o溶媒o用药途径o治疗用药疗程o更换药品o 联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同/重复/其它）13备注手术病人抗菌药物使用情况调查表医院病历号: 序号： 抽样时间：200 年 月 日至200 年 月 日出院人数1基本情况性别男/女年龄体重入院时间年 月 日出院时间年 月 日2诊断1、2、3、4、5、6、3过敏史有（抗菌药品通用名：）无4科另U（请填病人具体所属科室）5用药目的口治疗（感染诊断）预防未用药6手术情况手术名称 切口类别T / H /川手术开始时间 月日时 分手术结束时间 月日时分术前（初次）

8、用药时机切皮前 V2h /2h/术前未用术后用术中追加/未追加7用药情况（注射用 药请同时 写清溶媒 名称及用 量）治疗在口/预防在/通用名用量次数/日途径 总用量起止时间（月曰 时分）口口口口口口口口口累计使用抗菌药种天8费用（元）住院总费用：住院药品总费用：住院抗菌药物总费用：9用药前后实验室检查体温：C（/）C（/）白血球：（/）（/） ALT:（/）（/）AST:（/）（/） BUN:（/）（/） Cr:（/）（/）病原学检测：做（/）：标本-（检出-菌/未检出）未做药敏试验：做（/）：（相符/不相符）未做10治疗结果治愈好转无效继发（医院）感染 有 / 无11用药合理性 单位评价 合

9、理。/ 不合理 /o 适应证（如选合理，请继续填写下列各项）o药物选择o单次剂量o每日给药次数 o 溶媒o用药途径o治疗用药疗程o更换药品o 联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同/重复/其它）围手术期用药时间（o 术前/ o 术中/ o 术后）12用药合理性 专家评价 合理。/ 不合理 o 适应证（如选合理，请继续填写下列各项）o 药物选择o 单次剂量o 每日给药次数o 溶媒o用药途径o治疗用药疗程o更换药品o 联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同/重复/其它）围手术期用药时间（o 术前/ o 术中/ o 术后）13备注填表人说 明抽样方式：将2007年

10、3月12日18日与6月11日17日出院病历，分成非手术组（表 4-1）与手术组（表4-2），然后各随机采样15份病历，进彳亍病历用药调查（每月30份， 两月60份）。病历号：一份病历填2张以上表时，其第二份表的病历号可在原病历号上加 “- 2”， 以示区别。序号：一份病历填2张以上表时，请按自然顺序编号。如，第一份病历须填2张表，序 号填1和2 ;纸质表格与电子表格序号必须一致。抽样时间：200年月日至200年月日：指抽取病历的具体时间范围。 出院人数：指抽取病历的时间范围内出院的病人数（即抽取15份病历的底数）。1、基本情况：在性别项上划“”；年龄填实际年龄是？岁/月/天（如35岁可填35

11、岁；1月可填1月；10天可填10天）；体重填kg数；实际入院时间及出院时间填具体年、月、日。2、诊断：填写本次住院的最后诊断（与细菌感染有关的诊断以及一些慢性基础疾病应 重点填写）。3、过敏史：既往（本次住院前）对某一抗菌药曾发生过过敏反应，请在“有”上“” 并写出药品通用名；如无抗菌药过敏史，请在“无” 上“”4、科别：指该患者具体所属科室。5、用药目的：指本次使用抗菌筠物的临床目的，在“治疗”或“预防”项上选一项划 “5”，治疗用药者写明细菌性感染诊断。未用药者在“未用药”上划“5”。若一个患者既有“治疗”又有“预防”，请填2张表，并分别进彳亍评价。预防：针对有或无潜在细菌感染的危险因素而

12、使用抗菌药物，以防止感染的发生。包括 无感染指征但有污染的伤口、伴有免疫缺陷疾病或严重合并症、手术操作可能污染（如手术 时间长，手术部位受损严重，各种介入性操作等）以及老年人、营养不良、长期使用激素或 抗生素及长期进彳亍放疗的人。治疗：指使用抗菌药物医治细菌性感染。即病原学检查证实有细菌感染；实验室检查证 实有细菌感染；有明确的感染部位、性质和诊断（如外科伤口感染的局部表现红、肿、热、 痛等以及感染的伤口存在）。6、手术情况（表4-1无此项）手术名称：本次住院所做手术名称。有创检查、治疗，如各种穿刺、活捡、造影、支架、 消融等均不列为手术。手术（切口）类别：I 指清洁手术，为非感染性手术，手术

13、中未发现炎症，也未进入呼吸道、消化道、生 殖道或未感染的泌尿道以及闭合性创伤手术。II 指清洁-污染手术，是在控制条件下侵入呼吸道、消化道、生殖道或泌尿道的手术， 且未发生意外的污染。III 指污染手术，此类手术包括开放性新鲜伤口或肠道有渗出物；在炎症部位附近开刀； 原有创伤、坏死组织；内脏穿孔；附近有感染组织。手术开始时间：即完成麻醉，开始进彳亍外科手术的时间，写明月、日、时、分。手术结束时间：手术完成的具体时间，写明月、日、时、分。术前（初次）用药时机切皮前V2h/2h/术前未用术后用：指手术开始前，初次用药是在 切皮前V2h/2h或术前未用药术后才用（包括术前未用药手术开始后才用药）,选一项“/”； 术中追加/未追加:指手术中，是否按合理用药要求追加或未追加药物，选一项“”7、用药情况：填写所用药物的通用名称，请勿填写商品名以及用量（单剂量，以“g” 为单位）、次数/日（每日用药次数）、途径（给药的途径，如静滴、肌内、口服、滴眼等）、 总用量（单剂量x每日用药次数x用药天数）、用药起止时间（开始用药时间与停药时间均 应填写月、日、时、分）。注射用药请同时间清溶媒名祢及用量ml）,类似甲硝唑、左氧氟沙星、克林霉素这样 的注射液，其