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1、建设项目劳动安全卫生管理及设施验收申请报告（试行）项目名称建设单位建设地点项目负责人联系电话邮政编码四丿11省安全生产监督管理局制1、本报告为建设单位申请建设项目竣工劳动安全卫生管理及设施 验收的必备材料之一，需在正式申请验收之前按要求由建设单位填写。2、表格中填写不下或仍需另加说明的内容，可以另加附页补充说 明。3、封面页建设单位需加盖公童。4、本报告须一式6份。5、本报告主送负责建设项目竣工劳动安全卫生管理及设施验收的 安全生产监督管理部门”在正式审批后分送有关部门存档。表一建设项 目名 称行业主管 部 门行业类别建设项H性质（新建、改扩建、技改、迁建、创新研制）安全预评价报告书、安全专篇
2、 备案部门及备案号可行性研究报告、初步设计 审批机关及批准文号、时间投资总概算万元其中职业安全卫生设施万元实际总投资万元其中职业安全卫生设施万元安全预评价报告书编制单位劳动安全卫生设施设计单位劳动安全卫生设施施工单位劳动安全卫生设施验收单位建设项目开工日期建设项目投入试运行日期年工作小时表二丄程内容及建设规模:主要产品名称及年产量（分别按设计生产能力和实际生产能力）:主要原辅料名称及年需求量（包括水、电、煤等）:表三主要生产丄艺流程图:表四劳动安全卫生设备（设施）名称、规格、型号、数量及分布位置劳动安全卫生 设备名称规格型号数量投资（万兀）分布站劳动安全卫生设备 状况及运行效果总计表五生产场所
3、职业危害因素监控设备名称、型号、数量一览表职业安全卫生设备名称型号数量投资（万兀）监控效果总计表六生产场所粉尘、有毒有害气体、噪声等职业危害因素措施情况表项目产生危吉因素 的装置检测数据是否合格检测单位治理措施投资（万元）粉尘有毒 有 害 气 体噪声其他表七安全预评价报告、安全专篇、安全生产影响登记表提出的主要安全防范 措施及实施情况：表八劳动安全卫生设施工程质量评价:安全生产管理机构、规章情况:安全教育和培训以及特种作业人员持证上岗情况:事故预防及应急预案编制情况:表九尚未完成的安全防范措施及存在的问题:提供经有关部门专项检测合格的凭证（复印件）:1、消防设施2、防雷、防静电3、作业场所噪声、有毒有害气体4、特种设备表十验收组（委员会）验收意见:表十一验收组专家名单姓 名单位职务、职称签名组长副组长表十二行业主管部门验收意见:（公章）经办人（签字）：年 月 日所在地安全生产监督管理部门验收意见:（公章）经办人（签字）：年 月 日表十三负责验收的安全生产监督管理部门意见：川安监验 号经办人（签字）:（公章）日
