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1、自闭症小朋友行为评量表（CACGRAM)小朋友姓名: 性别：男、女 生日： 年 月 日 实足年龄： 岁 月就读机构： 地址: 电话: 监护人姓名: 地址： 电话: 家庭成员:祖父、祖母、爸爸、妈妈、兄 人、弟 人、姊 人、妹 人发现异常时期: 内容： 征询就医状况: 1. 年 月 年 月医院、机构名： 诊断名称或指引内容: 2. 年 月 年 月医院、机构名: 诊断名称或指引内容: 3. 年 月 年 月医院、机构名: 诊断名称或指引内容: 评估者姓名： 初评日期 年 月 日 复评日期 年 月 日（第 次） 生活自理 欲食习惯1自理限度口 需全面由她人喂食口 需由她人喂食,但偶尔会动手抓食口 需由
2、她人喂食，但偶尔会使用汤匙或筷子口 自己拿筷子或汤匙进食,但食物会泼洒在外口 能自己进食 2.偏食口 对吃无爱好(缺少吃的意欲）口不喜欢正餐的食物口 只吃某些特定食物口 对食物有明显的喜恶口 几乎无偏食现象3饮食时间口 每天进食时间、次数皆不规则口 每天进食次数固定,时间则不定（想吃时就吃）口 有自己进食的时间口 和家人一起用餐,但途中会站起来走动口 和家人一起好好地用餐排 泄 4.小便(白天)口 需使用尿布口 有小便训练,但一不注意就尿在裤子上口 有小便训练，且自己有便意时会做意思表达,但需她人全面协助口 有便意时会自行如厠，但需部分协助口 能自己解决小便5.大 便 口 需使用尿布 口 有大
3、便训练,但不留意时就排在裤上 口 有大便训练，且有便意时会做意思表达，但需她人全面协助 口 有便意时会自行如厠，但需部分协助 口能自己解决大便睡 眠 口 睡眠时间很长，约 口 睡眠时间很短,约 口 容易入睡 口 睡不安稳，常会醒来或哭闹 口 其她6.穿脱衣服 口 需全面协助口 能自己脱衣但不会穿上 口 能扣按扣 口 能扣钮扣,但有时需部分协助 口 能自己穿脱衣服游 戏请先针对下列各项作答(在合适处打，并具体记下玩法) 完全不玩 偶尔玩 常常玩 玩法A 水 口 口 口 ( ) 玩偶类 口 口 口 （ ) .乐器类 口 口 口 ( ) 书籍 口 口 口 ( ) .积木类 口 口 口 （ ) .交通
4、工具类 口 口 口 ( ） 其她玩具 口 口 口 ()B . 玩弄身体部位 口 口 口 （ ） .喜欢爬到高处 口 口 口 ( ） 排列物品 口 口 口 （ ） 旋转物品 口 口 口 （ ) .其 她 口 口 口 (）.电视口 毫无爱好口 不看电视，但一关机即气愤口 看电视,但仅限于广告或特定节目口 除广告及特定节目外，亦观看小朋友节目口 无特别限制,且能兴致勃勃地观看电视8.和大人的游玩 口漠视、逃避 口 经诱引、怂恿也不会一起玩 口 经诱引、怂恿会一起玩 口会怂勇对方一起玩 口 会怂恿对方，也会接受对方的怂恿一起玩.和同年辈小朋友的游玩 口 漠视、逃避 口 经诱引、怂恿亦不会一起玩 口 经
5、诱引、怂恿会一起玩 口 会怂勇对方一起玩 口 会怂勇对方:也会接受对方的怂恿一起玩团队适应.团队适应能力 口 对团队全然不感爱好 口 对团队有某种限度的意识，但多自我任性行为 口 在小团队中能有合适的行为体现 口 在大团队中能有部分合适的行为体现，或多或少能在大团队中活动 口 在大团队中能有相称合适的行为体现人际关系11和家庭中大人的相处口 没爱好，漠视、逃避口 偶尔能有合适反映,会拉大人手表达需求口 若配合其步调能有某种限度的互相作用口 对特定某人的规定会有反映口 能和人们有合适的交流和兄弟姐妹的相处口 没爱好,漠视、逃避口 偶尔能有合适反映,会拉她人手表达需求口 若配合其步调能有某种限度的
6、互相作用口 对特定某人的规定会有所反映口 能和人们有合适的交流13.和其她大人的相处 口 没爱好，漠视、逃避 口 偶尔能有合适反映，会拉大人手表达需求口 若配合其步调能有某种限度的互相作用 口 对特定某人的规定会有反映 口 能和人们有合适的交流1.和其她同年辈孩子的相处 口 没爱好,漠视、逃避 口 偶尔能有合适反映,会拉大人手表达需求 口 若配合其步调能有某种限度的互相作用 口 对特定某人的规定会有反映 口 能和人们有合适的交流.模仿能力 口 无模仿她人的意欲 口 有模仿她人的意欲，在协助下能模仿某些单纯的动作 口 能模仿身体一部分的动作 口能模仿得相称好 口 能和同年辈孩子模仿得同样好课题解
7、决16.自发性(积极性)口 缺少自发性,所有的反映皆为无目的的反映口 虽多为无目的的反映,但偶尔也有适合其场面的反映浮现口 对特定的爱好及规定能有适切的反映浮现口 对熟习的环境常有适切的反映浮现口 在一般环境中,也能有适切的自发性反映浮现l7课题解决意愿口 课题对其而言,不具任何意义，亦无参与之意愿口 对简朴的课题能有所反映(如配对)口 能注视某些基本的课题并加以操作(如4片以上的拼图有语言批示的课题）口 能对多数的训练课题产生爱好并有操作的意愿口 对训练课题以外的课题也感爱好,并有做的意愿18课题解决能力口 对课题无法理解，虽接受协助亦无法完毕口 能完毕简朴的课题口能达到基本的课题口 能理解
8、多数的课题并能完毕它口 能完毕某种限度训练以外的课题语言19.语言（自发性）口 无声音语言口 有鹦鹉式语言但非对答用口 与场面不相称之语言虽多，但偶尔有对答性语言存在口 和大人能有某种限度的对答口 和同辈孩子能有一般性的对答20语言(训练过程中)口 能发出数个母音、子音口能发出数个音的连音,及简朴的单字回响语。（规定性语言虽存在,但以一人的自言自语居多）口 在协助下能有某种限度的命名能力,回响语言的确立(反复别人的语言）口 有二语的结合,及具有助词的语言浮现，且不经提示而能说出多种物品的名称口 大体上能与她人应对，声调或回响语的问题亦极轻微体现能力.辨别能力口无法辨别口 能辨别具体物口 能辨别
9、单纯的形状及原色口 能辨别稍微复杂的形状及中间色口 能辨别复杂的形状及用途2.阅读能力口 对文字毫无爱好口 虽不会读,但能理解何为“字”口 念不出，但识字口 能结识特定的字口 能理解字的意思并可念出23书写能力口 不会写类似字的形状口 能描字或数字口 能仿写字或数字口 能理解特定的字并写出口 能以文字体现所想体现的东西24.绘画能力口 对材料毫无爱好，也无画的意愿口 能涂鸦口 其画某种特定的图形口会画数种图形，并能加以着色口 能画出前景及背景25.遵从批示之能力口 全然无法遵从批示口 强制严禁时，能遵从批示口 对有爱好或所规定之事,不需严禁或限制即能遵从批示口 不仅有爱好,所规定的事,即一般批示亦能遵从口 对一般的事物颇能遵守情绪体现何 种 场 合表 现 方 式生 气
