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1、临床药师参与一例皮疽诺卡菌患者的治疗前沿：临床药师对危重患者进行药学监护，指导合理用 药，积极救治危重患者。所用方法：临床药师通过会诊，对患者进行查房，参与 皮疽诺卡菌患者的治疗，制定用药方案，根据检查结果和药 敏报告选择合适的抗菌药物进行治疗，并及时观察患者用药 后的情况，根据患者的疗效、病情变化，调整给药方案。结果：临床药师对患者进行查房，参与危重患者的会诊， 对患者进行药学监护，协助医生积极治疗患者，确保患者合 理、安全用药。患者，黄某某，75岁，7+天前患者因左下前牙区肿痛不 适，自行口服消炎止痛药后未明显缓解，无发热,咳嗽，乏 力等症状。肿痛未明显缓解，同时伴跳痛及张口疼痛，影响 进
2、食，复诊见双侧颏下广泛性肿胀，压痛明显，皮温高，口 腔科现以“颌下间隙感染”收治住院治疗。T 37.01、P82 次/分、R21 次/分、BP 128/80 mmHg 、G50 kg专科检查:下颌颏部及双侧下颌缘下广泛性水肿，压痛 明显，皮温高，扪及深处波动感。口内见卫生情况可，见上 颌大量残根存留，左上颌部分牙缺失，右下中切牙，第二前 磨牙，左下中切牙牙冠完整，余留牙均为残根，左下尖牙及 右下尖牙区前庭沟肿胀，压痛明显，穿刺见大量淡黄色粘稠 样浑浊液体；舌淡红，舌体运动无受限，吞咽无异常，轻压 腮腺及颌下腺见导管口分泌液清亮。初步诊断： 1、颌下间隙感染 2、肝囊肿 3、双下肺 肺炎，辅检血
3、常规示： 红细胞：3.57X1012/L血红蛋 白:111g/L 白细胞:15.5X109/L 中性：88.3% 淋巴： 3.8嗜酸：0 。治疗:积极完善相关检查，给予抗炎止痛药物对症；及 时行脓肿切开引流术。（使用药物头孢噻肟钠ql2h 3g ）患者于入院第一天，在局麻下行颌下间隙感染脓肿切开 引流术。局麻显效后，大量淡黄色粘稠样浑浊液体流出，用 生理盐水反复冲洗，无活动性出血后，放置引流条。左侧口 内切口与颌下切口相通。见手术历时约20分钟，共出血约 10ml，病人安全返回病区，术中患者一般情况好。患者入院第2天，患者病情稳定，敷料上见大量脓性分 泌物，无明显渗血；舌淡红，舌体运动无受限，
4、吞咽无异常， 轻压腮腺及颌下腺见导管口分泌液清亮。颌下间隙感染 、 肝囊肿。治疗:给予每天切口冲洗放置引流条，观察分泌物 量，继续给予抗炎消肿止痛等对症治疗（使用药物头孢噻肟 钠ql2h 3g,联合甲硝唑注射液ql2h 0.5g ），注意观察病 情变化。患者入院第4天，一般情况可，诉右侧下颌区疼痛不适， 未诉其他特殊不适。敷料上见大量脓性分泌物，无明显渗血。 复查血常规示：白细胞数目22.610V/L中性粒细胞数目20.1310V/L。使用药品：（使用药物头孢噻肟钠q12h 3g， 联合甲硝唑注射液ql2h 0.5g ），继续给予抗炎消肿等对症 治疗，并给予甲硝唑氯化钠注射液100ml ql2
5、h,切口冲洗引 流，保持口腔卫生。患者入院第5天，患者诉下颌区疼痛减轻，精神差，进 食差。未诉其他特殊不适。敷料上见大量脓性分泌物，无明 显渗血。复查血常规示：白细胞数目29.210V/L中性粒细胞数目 26.610V/L生化组合： 钠 131.2mmol/L氯 95.0mmol/L 葡萄糖 6.1mmol/L 。切口分泌物培 养结果：皮疽诺卡菌。治疗：更换抗生素注射用哌拉西林钠 他唑巴坦钠 1.1250 g q8h 给予静脉补液，补钾，继 续抗炎消肿止痛等对症治疗。患者入院第6天，患者诉下颌区疼痛减轻，精神差，进 食差,于昨晚发热不适。敷料上见大量脓性分泌物，无明显 渗血。血常规组合：白细胞
6、数目22.5X10V/L淋巴细胞数目0.58X10V/L淋巴细胞百分比2.6% 中性粒细胞数目21.36X10V/L中性粒细胞百分比95.0% 生化组合：钠 132.0mmol/L 钙 1.85mmol/L 血清镁 0.718mmol/L 球蛋白 19.6g/L 治疗：加用 复方磺胺甲噁唑片 0.80 g bid 给予静脉补液，补钾，吸 氧，继续抗炎消肿止痛等对症治疗，切口冲洗引流，更换敷 料。患者入院第7天患者精神差，进食差，乏力，发热39.61, 无咳嗽等症状，目前诊断：1.颌下间隙感染 2.肝囊肿 3.双 下肺肺炎 ,立即给予心电监护，指脉氧监测，地塞米松磷 酸钠注射液10mg,iv .
7、注射用赖氨匹林1.8g ivg tt。严密观 察患者生命体征，病情变化。患者入院第8天，患者诉下颌区疼痛减轻，精神差，能 进流食。未诉其他特殊不适。治疗：继续抗炎消肿止痛等对 症治疗（注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠1.1250 g q8h联合 阿米卡星注射液0.2g q12h），切口冲洗引流，更换敷料。 复查血常规，电解质，肝功，肾功。患者病情加重，入院第9天,患者情况差，昨晚高热。左侧下 颌颏部及下颌缘下肿胀，右侧下颌下缘压痛，扪及无波动感 左下尖牙及右下尖牙区前庭沟肿胀，右下尖牙区前庭沟切口 引流条在位，左下尖牙区前庭沟切口与左下颌缘切口相通， 引流条在位，敷料上见大量脓性分泌物，无明显渗血。
8、今日 复查血常规示：白细胞数目31.110V/L中性粒细胞数目30.0710V/L中性粒细胞百分比 96.6%。患者感染加重，血象高，超敏高，发高热，临床药师参 与会诊，查看患者情况后，哌拉西林他唑巴坦对皮疽诺卡菌 无治疗作用，建议立即给予（给予亚胺培南西司他汀q8h 2g 联合阿米卡星注射液0.2g q12进行治疗），同时患者白蛋白 低，需要补充营养，切口冲洗引流。严密监测生命体征，注 意病情变化。患者入院第1 0天，患者生命体征平稳，能进流质饮食， 未诉其他特殊不适。见引流条及脓腔有脓液较昨日减少，左 下尖牙区前庭沟切口与左下颌缘切口相通，引流条在位，见 引流条及脓腔有脓液较昨日减少，敷料
9、上见大量脓性分泌物 无明显渗血。复查电解质:钠 133.4mmol/L 钙 1.95mmol/L 血清磷 0.63mmol/L 血清镁0.78mmol/L 治疗继续：（给予亚胺培南西司他汀q8h 2g联 合阿米卡星注射液0.2g q12进行治疗），切口冲洗引流，更 换敷料，严密观察病情变化。患者入院第 11 天，生命体征平稳，能进流质饮食，未 诉其他特殊不适。左侧下颌颏部及下颌缘下肿胀减轻，右侧 下颌下缘压痛减轻，见引流条及脓腔有脓液减少，敷料上见 少量脓性分泌物，无明显渗血。复查血常规示:白细胞数目 22.510V/L中性粒细胞数目 21.5210V/L中性粒细胞百分比 95.7% 电解质示
10、:钾 3.14mmol/L 钠 132.0mmol/L 钙 1.95mmol/L 血清磷 0.55mmol/L 血清镁 0.738mmol/L。目前继续给予抗感染治疗（亚胺培南西司他汀q8h 2g联 合阿米卡星注射液0.2g q12进行治疗），营养支持，静脉补 液，补钾等对症治疗，严密观察患者病情变化。患者入院第1 2天，患者生命体征平稳，能进流质饮食， 无发热等症状，未诉其他特殊不适。左侧下颌颏部及下颌缘 下肿胀减轻，右侧下颌下缘压痛减轻，扪及无波动感。左下 尖牙及右下尖牙区前庭沟肿胀减轻，见引流条及脓腔脓液减 少，敷料上见少量脓性分泌物，无明显渗血。复查血常规示:白细胞数目23.410V/
11、L中性粒细胞数目21.7310V/L中性粒细胞百分比 93.1%生化组合：肌酐 43.7umol/L 尿酸 86.9umol/L 胆碱脂酶 2508.0u/L 血清磷 0.75mmol/L 总蛋白 52.7g/L 白蛋白30.5g/L，继续给予抗炎（亚胺培南西司他汀q8h 2g 联合阿米卡星注射液0.2g q12进行治疗），营养支持，静脉 补液，补钾等对症治疗，严密观察患者病情变化。患者入院第13天后患者感染指征逐步下降，抗炎药物 剂量给予调整（给予亚胺培南西司他汀q6h1g联合阿米卡星 注射液0.2g q12进行治疗）。患者患者入院第1 8天后，病情稳定，血常规正常，超 敏正常，降钙素原正常
12、，无发烧，出院。二、分析讨论：临床药师参与危重患者会诊，查看患者情况， 包括患 者年龄、肝肾功能检查值、疾病诊断、用药情况，病情变化 等。患者男，75岁，因颌下区肿痛伴张口疼痛 7+天收住 入院。入院后及时行脓肿切开引流术，给予头孢噻肟钠3.0g q12h后复查血常规：白细胞数目29.210V/L 中性粒细 胞数目26.610V/L切口分泌物培养结果：皮疽诺卡菌， 更换抗生素注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 3.375g q8h 复 方磺胺甲噁唑片0.8gbid,使用后，患者仍反复发热及血常 规白细胞持续升高。临床药师建议：根据药敏报告，以及查看文献资料，皮 疽诺卡菌对亚胺培南西司他汀、阿米卡星、复
13、方磺胺甲噁唑 片敏感，患者感染严重，病区还在恶化，血常规高，超敏高， 建议调整抗菌药物，停止使用哌拉西林他唑巴坦，立即使用 亚胺培南西司他丁进行治疗。q8h 2g 100ml生理盐水配，联 合阿米卡星注射液ql2 h0.2g进行治疗。三、 结论： 临床药师对危重患者进行会诊，参与危重患者的治疗， 对危重患者进行重点监护，确保安全、合理的用药，本案例 临床药师积极建议停止使用哌拉西林他唑巴坦，立即使用亚 胺培南西司他汀，积极救治危重患者，保证患者好转出院； 充分体现临床药师在危重患者治疗、用药方面的作用。 参考文献：1 高源,李娟,牟江,王玲,刘翩,王开金.尘肺合并皮疽诺卡 菌 肺 部 感 染
14、1 例 J. 中 国 感 染 与 化 疗 杂 志,2018,18(06):655-657.2 任敏、罗百灵、宋超、李军,马尔尼菲青霉并皮疽诺卡菌 肺部感染伴血行感染一例中华结核和呼吸杂志. 2019年01 期 第59-62页3 梁辉苍,黄春兰,马丽梅.皮疽诺卡菌引起的皮肤坏疽一 例J.中国麻风皮肤病杂志，2019,35(05):289-290.4 周佳,金博,黄磊,孙立颖,肖楠.诺卡菌感染的菌种和药敏试验回顾性分析 J .重庆医学, 2 0 1 8 , 47 ( 1 9 ) : 2 545 - 2 548 .5 沈定树，周雪艳.诺卡菌属的分类与实验室检查J.临床 检验杂志,2010,28(01):57-58.6 秦秋华，盘红梅，覃斐章临床药师参与抗感染会诊的效 果评价及切入点J.中南药学,2020,18(08):1422-1425.7 1李平，卜书红，姚慧娟，刘昕竹，周佳，杨宇临床药师 参与43例抗凝治疗会诊的汇总及难点分析J.药学服务与 研究，2020,20(03):169-173+182.8 李璐奕，邱彦，王建，金辉临床药师参与1例全身外伤伴 肝功能衰竭患者的会诊及合理用药分析J.抗感染药 学，2020,17(03):386-389.
