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1、病历书写规范试题(精选8份)病历书写规范试题病历书写规范试题（一）：一、是非题1、病历的原始性真实性不能被质疑，不能为了贴合查房时限要求而擅改查房时光。2、医嘱资料及起始停止时光应当由医师书写。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。3、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。5、长期医嘱单一般不应超过页，当医嘱超过页且停止医嘱较多时应重整医嘱。6、病历书写一律使用阿拉伯
2、数字书写日期和时光，采取24小时制记录。7、门诊病历能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。8、入院记录现病史中对患者带给的药名诊断和手术名称需加引号“”以示区别。9、病危通知书没有患方签字就是无效的。10、一般状况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。二、选取题1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写。A、经治医师B、实习医师c、试用期医师D、以上均可2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录。A、1B、2c、3D、53、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成
3、。A、24B、48c、36D、724、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。A、5B、6c、7D、85、新的病历书写基本规范自2010年起施行。A、7月1日B、5月1日c、4月1日D、3月1日6、新的中医病历书写基本规范自2010年起施行。A、7月1日B、5月1日c、4月1日D、3月1日7、死亡病例讨论记录是指在患者死亡周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。A、1B、2c、3D、48、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后4
4、8小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。A、5分钟B、10分钟c、15分钟D、20分钟9、主诉是患者感受最主要的症状及持续时光，一般不超过个字A、12B、20c、24D、2510、非手术病人入院当天后的小时内，经管医师务必与患者进行一次病情、诊疗措施的知情同意谈话。A、24B、48c、72D、12病历书写规范试题（二）：病历书写规范考试题一、决定题1、病历书写应按照规定的格式和资料在规定的时限内由相应医务人员书写完成。（）2、上级医师有审查修改下级医师书写的病历的职责（）3、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时光，采取24小时制记录。（）4、
5、门诊病历能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。（）5、所有医疗活动过程中构成的文字、符号、图表等资料都是病历资料（）6、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（）7、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。（）8、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。（）9、医嘱资料及起始、停止时光应当由医师书写。需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。（）1
6、0、转科记录不能够代替阶段小结。（）11、手术记录是指手术者书写的反映手术一般状况、手术经过、术中发现及处理等状况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊状况下由第一助手书写时，应有手术者签名。（）12、一般状况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（）13、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，贴合病历保存期限和复印的要求。（）14、单位体积空气中，实际含水蒸气的重量与同温度下饱和状态时所含水蒸气重量的百分比叫绝对湿度（）15、主诉书写字数应不超过10个字。（）16、产科的主要诊
7、断是指产科的主要并发症或伴随疾病。（）17、入院记录书写中对患者带给的药名、诊断和手术名称不需要加“”以示区别（）18、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。（）19、主要诊断是指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时光最长的疾病。（）20、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（）21、再次或多次入院记录的要求及资料基本同入院记录，既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史能够从略，只补充新的状况，但需注明“
8、参阅前病历”。（）22孙子女、外孙子女。（）23、病历书写应按照规定的格式和资料在规定的时限内由贴合资质的相应医务人员书写完成。（）24、多科室、多名术者共同完成一台手术，由手术者分别书写手术记录。（）25、首次病程记录中，有病理证实、病情单一，无杂症，诊断明确的能够不写鉴别诊断（）26、16周岁以上不满18周岁以自我的劳动收入为主要生活的人是限制性民事行为潜力人（）27、抢救时，知情同意书当所有患方相关人员无法签字时，医疗机构负责人或授权的负责人能够签字（）28、医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士进行转抄转录。（）29、年龄不足1周岁的的年龄填写，要按照实足年龄的月龄填写，以分数形
9、式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如患儿年龄为2个月又15天，写为：215/30（）30、山东省住院病历质量评价标准中的单项否决项为乙级病历（）二、单选题：（每题1分）1、卫医政发11号规定，新的病历书写基本规范自2010年（c）起施行。A、1月1日B、2月1日c、3月1日D、4月1日2、问诊正确的是（D）A。您心前区痛放射到左肩区吗B。你右上腹痛反射到右肩痛吗c。解大便有里急后重吗D。你觉得主要是哪里不适3、入院记录的书写形式不包括（c）A。再次或多次入院记录B。24小时内入出院记录c。死亡病例讨论记录D。24小时内入院死亡记录4、根据主诉的写作
10、要求，下列哪项不正确（D）A。提示疾病主要属何系统B。提示疾病的急性或慢性c。指出发生并发症的可能D。指出疾病发热发展及预后5、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是（B）A。主诉B。现病史c。既往史D。个人史6、现病史资料不包括（c）A。发病状况主要症状特点及其发展变化状况B。伴随症状c。性别、年龄、职业D。与鉴别诊断有好处的阳性或阴性结果7、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（c）A。现病史B。既往史c。个人史D。家族史8、疾病诊断填写顺序的原则中不包括（c）A、主要治疗的疾病在前，未治的疾病在后B、严重的疾病在前，轻微的疾病在后c、最后出院科别的疾病在后，转科之前的疾病在前D、本科疾
11、病在前，他科疾病在后9、病程记录书写下列哪项不正确（D）A。症状及体征的变化B。体检结果及分析c。各级医师查房及会诊意见D。每一天均应记录一次10、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（c）A。家族史B。现病史c。既往史D。个人史11、既往史不包括下列哪一项（c）A。传染病史及接触史B。手术外伤史c。家族遗传病史D。输血史12、病历书写不正确的是（D）A，入院记录需在24小时内完成B。手术记录凡是手术者均可书写c。接收记录有理解科室医师书写D。转科记录由原住院科室医师书写13、有关病历书写不正确的是（A）A。首次病程由经管的住院医师书写B。病程记录一般可2-3天记录一次c。危重病人的病程需每一天或随
12、时记录D。会诊意见应记录在病历中14、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗（D）A。一级护理的病人B。危重病人c。病情可能变化的病人D。以上都是15、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由（D）医师书写。A、经治医师B、实习医师c、试用期医师D、以上均可16、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少（c）天记录一次病程记录。A、1B、2c、3D、517、主治医师首次查房记录应当于患者入院（B）小时内完成。A、24B、48c、36D、7218、首页手术操作填写时，下列手术参与者哪位不在填写范围:（c）A。手术者B。第一助手c巡回护士。D。麻醉医师19、患者住院时光较长，
13、应有经治医师（A）作为病情及诊疗状况总结。A。每月B。两月一次c。由上级医师决定时光长短D。病情稳定可不做阶段小结20、首次病程记录的时光要精确到（B）A。小时B。分钟c。秒钟D。不必记录时刻21、有创诊疗操作记录应在操作完成后（D）内书写。A。1小时B。2小时c。3小时D。即刻22、科室间普通会诊一般应在（A）小时内完成。A。24B。48c。72D。10分钟23、转入记录由转入科室医师于患者转入后（B）小时内完成A。转入前B24小时。c。48小时。D。72小时24、下列哪些资料无需另立专页书写（D）A。会诊记录B。麻醉记录c。术前讨论记录D。阶段小结25、下列哪项不是手术同意书中包含的资料（
14、B）A。术前诊断、手术名称B。上级医师查房记录c。术中或术后可能出现的并发症、手术风险D。患者签署意见并签名26、下列哪些手术应具有术前讨论记录（D）A。胃大部切除B。胃癌手术c。食道癌手术D。以上都对27、使用人体植入物或特殊物品时，不记录（D）A。名称B。型号c。使用数量D。地址28、某病人的出院诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病急性膈面正后壁心肌梗死”，其主要诊断为（B）A、冠状动脉粥样硬化性心脏病B、急性膈面正后壁心肌梗死c、急性心肌梗死D、心力衰竭29、下列哪些不属于病历书写基本要求（A）A。让患者尽量使用医学术语B。不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原先的字迹c。应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D。文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确30、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（A）A。科主任B。经管主治医师c。副主任医师D。主任医师31、下列哪项不是手术同意书中包含的资料（B）A。术前诊断、手术名称B。上级医师查房记录c。术中或术后可能出现的并发症、手术风险D。患者签署意见并签名32、术后首次病程记录完成时限为（D）A。术后6小时B。术后8小时c。术后10分钟D。术后即刻33、抢救记录
