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1、创伤性下肢功能障碍患者出院准备服务体系的构建与应用出院计划服务1( Discharge Planning Model, DPM :，又称出院准备服 务，指医疗团队人员整合其所需的健康资源，从患者刚入院时就有计划地向患 者提供适当的健康照护，促进患者从医院顺利转介到另一个环境(包括社区医 院、养老院、患者家中等)。出院计划服务模式将护理工作从医院延伸到家庭或 社区，是急性期的医疗照护与稳定期社区后续照护间的桥梁，已被认为是保证 延续性照护的基础，是延续护理理念在临床中的具体应用模式，可以降低患者 出院后并发症的发生率和再入院率，节约医疗资源，降低医疗费用，提高患者 和家属对医疗护理服务的满意度2
2、,我国目前为止，出院准备计划还处于探索和 初步实施阶段，本文通过对出院计划服务的发展及临床应用现状进行综述，为 探索适合我国国情的出院计划服务提供参考 。该模式在国外被广泛应用于老年人，而国内对于出院计划服务模式的研究 尚处于初始阶段。评估患者的出院准备度是出院计划服务的关键3。出院准备 度是对患者离开医疗机构后康复能力的评价，是患者对是否准备好出院的一种 自我感知，也是对患者出院后安全的一种预测。国外研究发现，自我感知出院 准备度低的患者相对于感知高的患者来说，出院返家后面临的挑战及不良结局 报告更多。有国内研究者4表示，我国住院患者出院原因大多数为医生建议， 出院时病情虽然稳定，但有很多患
3、者认为自己尚未达到出院预期的目标，提示 患者自己感知的出院准备度与医务人员的认知有所不同。因此，以患者需求为 导向的延续性护理服务模式更应该尊重患者的自我感知。出院准备度量表(Readinessfor Hospital Discharge Scale, RHDS )该量表由Weiss编制而成，共22个条目，4个维度，量表总的内容效度为0.85， Cronbachs a系数为 0.93，各维度 Cronbachs a系数为 0.850.93，均 有良好的信度，在国外被广泛应用于评估患者的出院准备度。出院指导质量量表(Qualityof Discharge Teaching Scale, QDTS
4、)该量 表由Weiss等编制而成，共24个条目，3个维度：患者出院前需要的内容 (条目1a 6a )、实际获得的内容(条目1b6b )指导技巧及效果(条目 718)。前2个维度的12个条目形成配对的6组条目，通过比较这两个维度 的得分，可了解出院指导的效果。该量表采用010分评分，整个量表通过计 算“获得内容”和“指导技巧及效果”2个维度的总分(0180分)来衡量出 院指导的质量，得分越高，表示出院指导质量越好。社会支持评定量表(SocialSupport Rating Scale, SSRS )该量表由肖水 源编制，共10个条目，3个维度，总分v 22分为低社会支持,23总分44 分为中等水
5、平,45分为高社会支持。该量表具有良好的信效度，量表的 Cronbachs a系数为 0.890.94，重测信度为 0.92。美国国家卫生设施咨询委员会(National Advisory Commission Health Facilities )于1968年最早提出出院计划服务(discharge planning , DP )这 个概念，主要目的是协助患者解决出院后的照护问题。依据美国医院协会(AmericanHospital Association,AHA )的定义，出院计划服务是一集中 性(centralized )协调性(coordinated )和多学科整合性(multidisc
6、iplinary )的过程，通过多学科医疗团队成员和患者及家属的合 作，确保所有患者出院后均能获得持续性的照护。我国台湾地区学者认为出院 准备服务是以患者的健康问题为中心，以团队化、多元化、系统化的服务方 式，满足患者从入院到出院的连续性照护需求，在患者住院期间即考虑其后续 照护需求，提供并指导患者及家属所有相关照护知识、技巧和社会资源，根据 患者情况给予适当的转介服务，使患者可以安全顺利回家或转介至合适的社区 照护资源，提升其生活品质。1947年Montefioro医院首次以医院作为主体实行出院计划服务5。1973年又将出院计划服务加入医院的评审项目，并且联合美国护士协会 (American
7、 Nurses Association，ANA)6规定,出院计划服务要尽早评估病 人的出院需求，了解病人出院48后将要用到的相关资源，由护士根据情况进 行指导，保证病人顺利转介。1986年明文7规定，为老年患者制订出院计划 是医院和医务人员必需遵从的职责。出院计划是保证老年患者顺利转介的关 键，美国医院会由于出现可避免的再入院而面临经济处罚，故这一计划对老年 患者来说将变得更加重要，因为失能老年患者经常独居，常伴有多种慢性病， 功能受限，更加需要家庭方面的帮助。出院计划是一个过程，有助于将患者从 一个护理或医疗机构转移到另一个护理或医疗机构，或从一个临时或庇护所转 移回社区，以获得更永久的安置
8、。出院计划应随时准备被激活，当患者进入一 个临时环境时，这个过程就开始了。医务人员应评估患者需求，确定可用资 源、社区服务和支持，将患者与这些资源联系起来，并采取后续行动，以确保 安排可接受的服务和支持，出院计划服务已经成为美国医疗服务项目中必须执 行和过程明确的一环。在英国为了在控制住院时间和医疗费用的同时又要保证医疗质量，早在 1989年开始推行出院计划服务，后来又出台法案强调了出院后开展持续医疗服 务的重要性，强制医疗机构务必给每位患者制定整体性的出院计划，这在很大 程度上增进了出院计划服务的开展8。在日本，早在2004年就有关于出院计 划与制度现状的研究，且研究表明出院计划的实施与医院
9、规模、附属机构、医 务人员家访的实施以及护患比有关。显示，日本出院计划活动实施率高达 90%，并建议设立出院计划科，或指派工作人员进行出院计划，以确保为患者 提供优质的延续性照护服务。在我国香港和台湾也较早进行了有关出院计划的研究，已确立了相 应的管理制度，并将其作为衡量医院服务质量的一个重要参考指标。目前，香 港已推出“老年病人出院综合支持计划”，且将出院计划作为服务项目之一； 台湾在1994年开始重视出院准备服务，并在1996 年将其列入医院评价参考 项目，使得患者的再入院率明显下降。大陆地区对于出院计划模式的研究目前 尚处于开始阶段，近几年随着人们生活水平的提高和医疗资源需求的增加，医
10、疗保险制度逐渐完善，根据我国有关政策的调整，又有学者开始探索符合我国 本土的出院计划服务并尝试在临床上应用。出院计划服务内容各个医院由于服务对象、社会资源网络等的不同会有一 些差别，如英国Poole医院的出院准备服务内容有：评估患者出院后的照护需 求并制定照顾计划、安排好患者出院后需要的医疗设备、提供社区的护理服务 及社会资源的相关信息、提供出院后需要持续性照护咨询的服务电话等。 Potthoff S等人9通过对相关文献回顾，发现在出院准备服务的具体实施过程 中，虽然不同医院具体实施步骤数有所不同，但整体概念框架是一致的，主要 包括筛选目标人群、评估后续照护需求、确定出院后的安置地及主要照护者
11、、 实施照护计划、评估实施效果六个部分。出院计划服务的执行，最首要的工作 便是尽早确定服务对象，经筛选判定有后续照护需求或有延迟出院风险因素的 患者被列为“出院准备服务高危人群”应在患者入院24h内对患者进行初步 筛选。一旦筛查确定需要进行出院准备服务，则应对患者进行更为详细的全面 评估，包括患者的医疗与照护需求评估（如日常生活功能、心智状态、药物管 理能力等）、家庭评估（如家庭环境、家庭照护能力、支持系统与经济资源）、 社区资源评估（如社区资源的可用行，是否可满足患者的需求）10。完整的 评估是为了确保所制定的照护计划对于患者和家属来说是适合且安全有效的。出院计划服务作为延续性护理的一种实施形式，其效果已得到国外研究 者的验证和认可。该模式在国外被广泛应用于老年人，而国内对于出院计划服 务模式的研究尚处于初始阶段，下一步将开展适用于我国国情的老人出院计划 服务模式的研究。
