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1、医疗美容机构评价标准实施细则门诊部标准评价内容评价标准评价方法修改意见一、门诊部管理1.门诊部定位明确、规模适宜【C】1.门诊部至少正式执业一年以上。2.制定年度工作计划和中、长期发展规划并组织实施。1.查阅医疗机构执业许可证；2.查阅门诊部发展规划，抽查评审时间以前的规划内容执行情况。【B】符合“C”，并1.住院床位总数5张以上，美容治疗床3张以上。2.卫生专业技术岗位门诊部岗位总量的80%。1.核查门诊部床位数；2.门诊部床位扩增有行政部门批准文件；3.查阅门诊部岗位设置有关文件。【A】符合“B”，并1.临床科室主任具有副高及以上职称50%。2.护士中具有大专及以上学历者30%。1.核查门
2、诊部执业人员执业资格证书，核对人员学历、职称情况。2.组织机构的职责和责任写入机构章程、规章制度和程序。【C】1.组织机构的设置及岗位职责和责任写入书面文件，职责清楚、不交叉，人员配备齐全、分工明确，到岗到人。1.门诊部有机构设置及岗位设置相关文件；2.岗位职责明确；3.现场抽查人员到岗情况。【B】符合“C”，并1.门诊部感染控制写入书面文件。2.绩效评价及相关标准写入书面文件。1.有门诊部感染控制管理办法；2.有门诊部绩效考核与评价的相关规定，查阅考核记录。【A】符合“B”，并1.有全员定期（至少每年1次）开展医疗卫生法律法规、规章制度、岗位职责培训计划并实施。2.职工熟悉相关法律、法规、规
3、章制度和岗位职责。1.查阅门诊部法规、管理制度、岗位职责培训等3个内容培训计划、培训资料（书籍或影像资料）；2.抽查员工对门诊部法规、管理制度、岗位职责的了解情况。3.建立医疗卫生专业技术人员的“三基”培训考核制度，落实执业人员岗前及在岗继续医学教育。【C】1.根据科室人员结构的具体情况，制订“三基”培训相适宜的培训目标、计划、措施，组织实施。2.有岗前培训制度和梯队建设有规划、有措施并落实，岗前培训、住院医师培训率达到100%。1.抽查2个科室人员组成，核查培训计划是否符合人员需求；2.查阅有关文件和培训记录，抽2个科室各1人，了解住院医师培训情况。【B】符合“C”，并1.按国家有关规定接受
4、医疗卫生专业技术人员继续医学教育，有相应证明文件。1.抽查5名专业人员继续医学教育证书。【A】符合“B”，并1.制定继续教育规划，有经费预算并落实。1.查看财物报表，继续教育投入情况。4.严格执行国家财务制度及价格政策，医疗服务收费和药品价格公开、透明。【C】1.按照会计法、门诊部会计制度和门诊部财务制度及国家有关规定，建立财务制度。2.实行价格公示制，在门诊部显著位置设置公示栏对价格进行公示。1.抽查门诊部财务制度3条款，是否符合会计法、门诊部会计制度和门诊部财务制度；2.实地查看门诊部价格公示情况。【B】符合“C”，并1.患者出院时，提供详细的总费用清单。1.抽查2名患者出院费用清单【A】
5、符合“B”，并1.设立投诉管理部门，及时处理患者对违规收费的投诉，及时改进。1.实地查看投诉管理部门；2.查阅近1年物价投诉资料，核查改进情况。5.制定突发事件应急管理预案，并进行演练。【C】1.在中长期发展规划中有应急预案，预案内容应包括：组织领导、事件分级、应急响应流程、报告程序、专业队伍等内容。1.查阅有关材料。【B】符合“C”，并1.医务人员熟练掌握预案有关内容和处理程序。1.提问2名医务人员相关内容。【A】符合“B”，并1.定期组织医务人员开展相关突发事件演练。1.查阅突发事件演练记录及相关资料。6.后勤保障满足门诊部服务流程需要。【C】1.后勤保障规章制度写入文件，管理组织健全，分
6、工明确；人员熟悉相关制度和职责。2. 水、电、气、物资供应等后勤保障满足门诊部运行需要。3.后勤能为临床提供卫生保洁和物流配送服务，有服务流程规范，满足医疗服务需要，各种标识清晰。1.查阅有关材料；2.查看记录，实地查看和随机抽查4种后勤物品供应；3.查阅后勤物资服务流程，实地考察后勤物资标示。【B】符合“C”，并1.后勤相关技术人员持证上岗，按技术操作规程工作。1.抽查2名后勤技术人员从业资格证书。【A】符合“B”，并1.门诊部职能部门应每季度至少监测1次并记录备查。1.查阅记录。7.信息系统满足门诊部管理和临床工作需要。【C】1.门诊部信息系统符合门诊部信息系统基本功能规范的规定，与其他医
7、疗机构、卫生行政部门能够实现信息共享。1.查阅信息系统运行情况记录。【B】符合“C”，并1.建立以院长为核心的门诊部信息化建设领导小组，有负责信息管理的专职机构，建立各部门间的组织协调机制，制订信息化发展规划，有与信息化建设配套的相关管理制度。1.查阅门诊部信息化管理文件。【A】符合“B”，并1.门诊部信息系统能够连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关的信息，为门诊部管理、临床医疗和服务提供包括决策支持在内的技术支撑。1.抽查2名患者电子病例记录。二、患者安全（一）确立查对制度，识别患者身份1.对就诊患者施行唯一标识（身份证号码、病历号等）管理。【C】1.对门诊就诊和住院患者的身份标识有
8、制度规定，且在全院范围内统一实施。1.查阅患者身份标示有关制度，并实地考察之行情况。【B】符合“C”，并 1.对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用身份证号码或病历号等。1.抽查2名患者。【A】符合“B”，并 1.对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门（手术室）使用条码管理。1.抽查手术室条码使用情况。2.在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。【C】1有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。2至少同时使用两种患者身
9、份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。1.查阅有关文件和记录；2.提问2名医务人员相关问题。【B】符合“C”，并1各科室严格执行查对制度。2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。1.查阅“查对制度”；2.查阅职能部门工作记录。【A】符合【B】，并 1.查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实。1.抽查2名工作人员执行情况。3.完善关键流程（手术室、消毒室、病房）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。【B】1患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其病房、手术室、消毒室之间的转
10、接。1.查看手术室、手术（麻醉）与病房之间等流程中识别患者身份的措施、交接程序和记录。【A】符合“B”，并1.重点部门患者转接时的身份识别制度落实，持续改进有成效。1.查阅各职能部门督导检查记录，并抽取其中1项，了解整改情况。4.使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是手术室、病房室等部门。【B】1对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。2至少在手术室使用“腕带”识别患者身份。1.查看“腕带”制度；2.抽查手术室执行情况。【A】符合“B”，并1正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。1.查阅手术室督导检查记录，并抽取其中1份记录，了解整改情况。(二)确立在特殊情
11、况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤1.按规定开具完整的医嘱或处方。【C】1有开具医嘱相关制度与规范。2医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。1.查阅有关文件。【B】符合“C”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。1.查阅记录，并抽取其中1份记录，了解整改情况。【A】符合“B”，并 医嘱、处方合格率90%。1.抽查20份医嘱和处方。2.有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。【B】1有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。2医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。3下达口头医嘱应及时补记。1.查阅相关文件，抽查2份医嘱记录。【A
12、】符合“B”，并 1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。1.查阅记录，并抽取其中1份记录，了解整改情况。（三）确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误1.有手术患者术前准备的相关管理制度。【C】1有手术患者术前准备的相关管理制度。2择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。1.查阅记录。【B】符合“C”，并 1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。1.查阅督导记录，抽取1份记录，了解整改情况。【A】符合“B”，并 1.术前准备制度落实，执行率100%。1.抽查5份手术记录。2.有手术部位
13、识别标示相关制度与流程。【C】1有手术部位识别标示相关制度与流程。2对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。3对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。4患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。1.查阅记录，并现场查看。2.访问手术患者。【B】符合“C”，并 1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。1.查阅记录，抽取1份记录，了解整改情况。【A】符合“B”，并 1.涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率100%。1.抽查3份手术记录。3.有手术安全核查与手术风险评估制度与流
14、程。【C】1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2实施“三步安全核查”，并正确记录。第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻 醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。4手术安全核查项目填写完整。1查阅文件，抽查手术科室各2份病历，了解择期手术管理规范或制度落实情况。2询问相关手术医师、麻醉医师、护士等人员知晓情况。抽查病历，了解手术安全核查制度落实情况。3.抽查手术安全核查表2份。【B】符合
